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红细胞代偿性增多，血液粘滞度增高，心肌射血阻力增大；（4）严重的心肌缺氧还可造成心肌收缩蛋白破坏，心肌挛缩或断裂。
3、心律失常：PaO2严重降低经颈动脉体反射性地兴奋迷走神经，导致窦缓；缺氧使细胞内外离子分布异常，心肌内K+减少，Na+增多，静息电位降低----心肌兴奋性和自律性增高，传导性降低，易发生异位心律和传导阻滞。
4、回心血量减少：缺氧→乳酸和腺苷大量产生→扩血管，血液淤滞与外周血管；严重缺氧→抑制呼吸中枢→胸廓运动减少，回心血量减少。
三、血液系统变化
1、 RBC↑ → O2的运输↑
慢性缺氧致红细胞增多主要是骨髓造血增强所致。低氧血流经肾脏时，刺激肾小管旁间质细胞，使其生成并释放促红细胞生成素，促进骨髓原始血细胞分化为原红细胞，并对红细胞成熟及血红蛋白的合成也起到一定的促进作用。红细胞增多，携带氧的能力增强，可有效地缓解缺氧。
2、氧离曲线右移→Hb释放O2 ↑
缺氧时，红细胞内 2，3-DPG 增加，可使 Hb与氧亲合力降低，氧离曲线右移，血液流经组织时 HbO2 释放氧增多，从而提高组织摄氧率。 2，3-DPG 增加的机制：①生成增加—缺氧→脱氧血红蛋白增多→红细胞内游离2，3-DPG 减少→对磷酸果糖激酶和二磷酸甘油酸变位酶的抑制作用↓→促进糖酵解→2，3-DPG 增加；另外，缺氧时代偿性肺通气量增加引起呼吸性碱中毒→pH增高→激活磷酸果糖激酶→促进糖酵解→2，3-DPG 增加；②分解减少：pH增高抑制2，3-DPG磷酸酶的活性，使2，3-DPG分解减少。 四、中枢神经系统的变化
缺氧导致中枢神经系统功能障碍—正常人脑静脉血氧分压为34mmHg，当<28mmHg时，可出现精神错乱，<19mmHg以下，可出现意识丧失，<12mmHg时，将危及生命。慢性缺氧时，症状比较缓和。
这与脑水肿和脑细胞受损有关。 五、组织细胞变化
（一）Cellular adaptation
1、利用氧的能力↑:线粒体↑，酶↑ 2、无氧酵解加强 3、肌红蛋白↑ 4、低代谢状态
（二）缺氧性细胞损伤 (Hypoxic cell damage) 细胞膜、线粒体、溶酶体的损伤。 细胞膜是缺氧最早发生损伤的部位。
第四节 氧疗与氧中毒
Oxygen treatment and oxygen toxicity 1. Oxygen treatment
低张性缺氧疗效最好，吸氧能提高肺泡气PO2，促进氧在肺中的弥散和交换，提高PaO2和血氧饱和度，增加动脉血氧含量。 高原肺水肿吸入纯氧有特殊疗效。 一氧化碳中毒患者吸氧，氧可与一氧化碳竞争与血红蛋白的结合，从而加速一氧化碳与
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血红蛋白解离。 2. oxygen intoxication
0.5大气压↑→活性氧→细胞中毒
(1)肺型氧中毒：胸骨后疼痛、呼吸困难、肺活量↓、PaO2 ↓ (2)脑型氧中毒：视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥
第六章 发热
一、概述
体温调节的高级中枢位于视前区下丘脑前部（POAH）。
发热并不是体温调节障碍，发热时，体温调节功能仍正常，只是由于调定点上移，体温调节在高水平上进行。
但对于非调节性体温升高来说则不同，调定点未发生移动，而是由于体温调节障碍（体温调节中枢损伤）、或散热障碍（皮肤鱼鳞病和中暑）及产热器官功能异常（甲亢）等。这属于被动性体温升高，又称为过热。
另外某些生理情况下，体温也会升高，例如剧烈运动，月经前期，心理性应激等。 二、病因和发病机制 （一）发热激活物
发热通常是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），再经过一些后继环节引起体温升高。发热激活物又称为EP诱导物。 1、外致热原：来自体外的致热物质。 （1）细菌： ①革兰阳性菌是最常见的发热的原因。主要是葡萄糖球菌、链球菌、肺炎球菌等。致热物是全菌体以及代谢产物。例如葡萄球菌释放的可溶性外毒素，A族链球菌产生的致热外毒素以及白喉杆菌释放的白喉毒素等。 ②革兰阴性菌：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等。致热物为全菌体、胞壁所含肽聚糖、最突出的是胞壁所含的脂多糖（LPS，也叫内毒素ET）。ET是最常见的外致热原—耐热性高，一般方法难以清除，是血液制品和输液过程中的主要污染物。ET反复注射可耐受。 ③分枝杆菌：结核杆菌。致热物—全菌体及胞壁所含肽聚糖。
（2）病毒：流感病毒、SARS等。致热物为全病毒及所含的血细胞凝集素。病毒反复注射液可导致耐受性。
（3）真菌：致热因素是全菌体及菌体内所含的荚膜多糖和蛋白质。
（4）螺旋体：钩端螺旋体—钩体内所含溶血素和细胞毒因子等致热。回归热螺旋体—代谢裂解产物致热。梅毒螺旋体—所含外毒素。 （5）疟原虫：裂殖子和代谢产物（疟色素）。 2、体内产物：抗原抗体复合物、类固醇。 （二）内生致热原 1、种类：
（1）白细胞介素-1 （2）肿瘤坏死因子
（3）干扰素：抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质，白细胞产生。与发热有关的是IFNα和IFNγ。所致发热有剂量依赖性，可被PG合成抑制即阻断。与IL-1和TNF不同的是，IFN反复注
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射可产生耐受性。
（4）iL-6：单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞释放。作用弱于TL-1和TNF。TNFα和IL-1β能诱导Il-6产生，而IL-6可下调TNFα和TL-1β的表达。PKC激活途径和cAMP依赖途径对IL-6基因表达有重要调节作用。
2、内生致热原的产生和释放：细胞与发热激活物结合后，即被激活，从而开始EP的合成。 LPS激活细胞有两种方式：
在上皮细胞和内皮细胞—LPS首先与LBP（血清中LPS结合蛋白）结合，形成复合物→LBP将LPS转移给sCD14（可溶性CD14），形成LPS-sCD14复合物→该复合物作用于细胞上受体，使细胞活化。
在单核/巨噬细胞—LPS与LBP形成复合物，在于细胞表面CD14（mCD14）结合，形成三重复合物，从而启动细胞内激活。 （三）发热时的体温调节机制
1、体温调节中枢：包括正调节中枢和负调节中枢。 2、致热信号传入中枢的途径： （1）EP通过血脑屏障转运入脑
（2）EP通过终板血管器作用于体温调节中枢
（3）EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号 3、发热中枢调节介质★★
分两类：正调节介质和负调节介质 （1）正调节介质： ①前列腺素E（PGE）：PGE合成抑制剂阿司匹林、布洛芬等具有解热作用。 ②Na+/Ca2+比值：Na+使体温升高，而Ca2+使体温下降。Na+/Ca2+比值改变不直接引起调定点上移，而是通过脑脊液中的cAMP来起作用。发热时，CSF中的cAMP明显升高。 ③环磷酸腺苷（cAMP）：发热时，cAMP升高与发热效应呈明显正相关。但高温引起的过热期间（无调定点的改变），CSF中的cAMP不发生明显改变。 ④促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）：主要分布于室旁核和杏仁核。CRH可能是一种双向调节介质。 ⑤一氧化氮（NO）：机制包括三方面—作用于POAH部位，介导发热时的体温升高；刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加；抑制发热时负调节介质的合成与释放。 （2）负调节介质 ①精氨酸加压素（AVP）：下丘脑神经原合成的神经垂体肽类激素。特点是在不同环境温度，最体温调节效应期产生不同作用—在25℃时，AVP的解热效应主要表现在加强散热；在4℃中，主要表现在减少产热。 ②黑素细胞雌激素（α-MSH）：解热作用于增强散热有关。内源性的α-MSH可以限制发热的高度和持续时间。 ③膜联蛋白A：又称脂皮质蛋白-1。一种钙依赖性磷脂结合蛋白。 4、体温调节的方式及发热的时相
（1）体温上升期：正调节占优势，调定点上移。皮肤温度降低，散热减少，引起寒战和物质代谢加强，产热增高。此期热代谢特点：一方面减少散热，一方面增加产热，使产热大于散热，体温因而升高。
（2）高温持续期：体温升高的调定点水平，不再上升，高峰期或稽留期。皮肤温度上升，不再感到寒冷，有酷热感，皮肤，口唇干燥。 （3）体温下降期（退热期）：调定点回到正常水平。发汗中枢受刺激，汗腺分泌增加，大汗。 三、代谢与功能的改变
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（一）物质代谢的改变
1、糖的分解代谢增强、糖原贮备减少，乳酸产量增加。 2、脂肪分解明显加强。 3、蛋白质分解加强。
4、体温上升期，尿量明显减少，Na+、Cl-排泄减少。退热期，尿量恢复、Na+、Cl-排泄增加。
（二）生理功能改变
1、中枢神经兴奋性增高。 2、循环系统：心率增快。
3、呼吸功能：呼吸中枢对CO2敏感性增加，呼吸加快加强。
4、消化功能改变：消化液分泌减少、消化酶活性降低、食欲减退等。 （三）防御功能改变
1、发热能提高抗感染能力、免疫细胞功能加强。
2、EP细胞在发热时产生的大量EP，除了引起发热外，大多具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用。
3、急性期反应：急性期蛋白合成增多、血浆微量元素改变（血浆铁、锌、铜含量降低）、白细胞计数增高。
四、防治的病理生理基础 1、治疗原发病
2、一般性发热的处理：补液、补充营养成分。 3、必须及时解热的病例：高热病例（>40℃）;心脏病患者；妊娠期妇女
4、解热措施：药物解热—水杨酸类：作用于POAH附近恢复中枢神经原功能；阻断PGE合成。类固醇类药物：糖皮质激素为代表—抑制EP合成和释放；抑制免疫反应和炎症反应；中枢效应。物理降温。
第十章 应激
一、应激和应激原的概念 应激：机体在收到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。刺激因素被称为应激原。 应激原可分为三大类：环境因素、机体的内在因素（自稳态失衡）、心理社会因素。 二、应激反应的基本表现
基本的表现是以蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋为代表的神经内分泌反应。 （一）应激的神经内分泌反应
1、蓝斑-去甲肾上腺素能神经元/交感-肾上腺髓质系统（LC/NE）
该神经内分泌轴的基本组成单元为脑干的去甲肾上腺素能神经元及交感-肾上腺髓质系统。蓝斑作为该系统的中枢位点，上行主要与大脑边缘系统密切联系，成为应激时情绪/认知/行为功能变化的结构基础。下行则主要至脊髓侧角，调节交感-肾上腺髓质系统的功能。 应激时该系统的基本反应：主要中枢效应与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应。该系统的外周效应是血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高—主要参与调控机体对应激的急性反应。
2、下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统（HPA）
HPA轴的基本组成单元是下丘脑的室旁核、腺垂体、肾上腺皮质。室旁核是该神经内分
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