老年冠心病患者阿司匹林抵抗的临床观察
【摘要】 目的 探讨老年冠心病患者中阿司匹林抵抗的发生率和临床特点。方法 选取就诊前至少1月以上未服用阿司匹林等抗血小板聚集药物的确诊老年冠心病患者50例。检测分别由ADP和AA诱导的PAG等各项指标，然后给予阿司匹100 mg/d口服治疗,2周后复查上述各项化验指标，前后对照。根据PAG判定AR，将患者分为阿司匹林抵抗组(AR)和阿司匹林敏感组(AS)，对比两组差别。结果 50例冠心病患者中有6例由ADP和AA诱导的PAG均高于判定标准，AR发生率为12%。结论 通过检测PAG发现，服用阿司匹林的老年冠心病患者中有12%存在阿司匹林抵抗现象。
【关键词】冠状动脉粥样硬化性心脏病；阿司匹林抵抗；血小板聚集率
大量的循证医学研究证实，服用阿司匹林能够降低动脉血栓栓塞事件的发生。抗血小板试验联合报告(Antiplatelet Trialist s,Collaboration)[1-3]的结论认为阿司匹林应用于心脑血管疾病高危患者可以降低25 %心脑血管病事件如死亡、心肌梗死、卒中;降低48 %的血管搭桥及动脉栓塞事件。但同时，有研究表明，仍有部分服用阿司匹林的患者，仍然发生了血管事件，因此，有学者提出了“阿司匹林抵抗”(aspirin resistance，AR)的概念[4]。本研究旨在通过检测服用小剂量阿司匹林的老年冠心病患者服药后血小板聚集率(PAG)的变化，探讨老年冠心病患者中阿司匹林抵抗的发生率、与其他危险因素的关系。
1 对象和方法 1．1 研究对象 选取2004年9月至2005年6月期间我院心内科病房住院的老年冠心病患者50例，其中男性29例，女性21例，平均年龄68±7岁，(见表1)。
入选标准：所有患者诊断均符合1979年国际心脏病学会及世界卫生组织(ISFC/WHO)关于缺血性心脏病的临床命名标准。且就诊前至少1月以上未服用阿司匹林等抗血小板聚集药物。
排除标准包括:①服用氯吡格雷、噻氯匹定、非甾体抗炎药、华法林、或使用肝素；②家族或个人出血史；③血小板计数＜150×109/ml或＞450×109/ml；④血红蛋白＜10 g/L；⑤骨髓异常增生综合证；⑥1周内的外科手术。
1．2 研究方法 1．2．1 观察项目 入院后于服药前检测每个患者的PAG(分别用ADP和AA
作诱导剂)，血小板计数等指标，随后给予阿司匹林100 mg口服治疗2周后复查上述各项化验指标，比较服用阿司匹林前后PAG、血小板计数的变化，并根据PAG高低识别阿司匹林抵抗的发生率。比较阿司匹林抵抗组(AR组)与阿司匹林敏感组(AS组)的差异。
1．2．2 PAG的检测 PAG的检测采用光比浊法，仪器为PABER-1血小板聚集及血凝测试仪，由北京世帝科学仪器公司生产。采用硅化的1∶9枸橼酸钠抗凝管,清晨空腹采肘静脉血送检，2 h内完成实验。
1．2．3 AR判定标准 根据医学统计学上参考值范围的估计方法，本研究将由ADP诱导的PAG＞50％判定为异常；将由AA诱导的PAG＞30％判定为异常，本研究将同时满足以上两个条件的患者判定为阿司匹林抵抗组(AR组)，其余患者进入阿司匹林敏感组(AS组)。
1．2．4 统计学处理 统计方法采用SPSS11．0软件包处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。采用配对样本t检验,P＜0．05为差异有统计学意义,P＜0．01为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 用药前后血小板计数差异无统计学意义(P=0．20)；(见表2)。
2．2 用药后PAG(ADP、AA诱导)均有明显下降，有统计学差异(见表2)。
2．3 本研究中50例服用100 mg阿司匹林的老年冠心病患者中，有6例由ADP和AA诱导的PAG均高于判定标准，将其判定为AR，发生率为12％。
2．4 AR组由ADP诱导的PAG为（60．1±12．1）％；明显高于AS组的（33．6±13．2）％，差异有统计学意义；由AA诱导的PAG为（71．5±23．2）％；明显高于AS组的（19．2±14．3）％，差异有统计学意义(见表3)。
2．5 AR组的血脂、CRP、PhCY与AS组相比，差异无统计学意义。(见表3)。
3 讨论
阿司匹林(aspirin,acetylsalicylic acid,ASA)问世已有100余年历史，临床上最初用于镇痛、消炎，1971年Vane等[8]提出了阿司匹林通过抑制前列腺素的生成而起到抑制血小板激活和聚集的作用。1975年，Roth和Majerus进一步阐明，
小剂量阿司匹林可使血小板环氧化酶不可逆的乙酰化，进而抑制血栓素A2的形成，从而起到抗血小板聚集的作用，此后，阿司匹林被广泛用于心脑血管病的二级预防。
已有研究证实阿司匹林对血小板的作用缺乏一致性,且人群中AR 发生率在8 %～40 %[6]。在本研究中，服用相同剂量阿司匹林的老年冠心病患者中，血小板聚集功能的改变并不一致,通过检测血小板聚集率，发现12%患者服用阿司匹林2周后血小板聚集率无明显下降，存在阿司匹林抵抗。虽然阿司匹林抵抗的检测目前尚无统一的方法，但目前主要的检测方法为血小板聚集实验，国内外的许多研究也采用该方法,虽然受到实验条件、操作人员等条件的限制，但现阶段仍可作为指导治疗、提示预后的临床参考。
本研究中,AR组与AS组之间,血小板聚集率存在显著性差异，说明有部分服用阿司匹林的老年冠心病患者，服药后血小板聚集功能未被明显抑制，但是，两组之间血脂、CRP、PhCY等冠心病的危险因素无明显差异。目前研究认为阿司匹林抵抗可能与环氧化酶-2 (COX-2) 有关，存在于血管内皮细胞、平滑肌细胞及血小板中的COX-2,被细胞因子等诱导时含量增多,在多种病理情况下作用增强,而阿司匹林对COX-1 的抑制作用要比其对COX-2 的抑制作用强170 倍[8],COX-2 略有增加,阿司匹林就不能完全抑制TXA2 的生成,导致阿司匹林抵抗。Weber 等[7] 还发现COX-2 在血小板中的表达程度因人而异,未被抑制的COX-2可能导致阿司匹林抵抗。此外可能与COX-1与血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体基因多态性有关[9]。
有研究报道阿司匹林抵抗患者心血管死亡危险比敏感者高3．5倍,故早期识别AR 从改善患者预后及医学经济学来说意义重大。在平时的临床工作上要注意患者的个体差异，对血小板更新频率快的患者可考虑给予大剂量阿司匹林治疗,对急性冠脉综合证、不稳定心绞痛的患者则应在阿司匹林治疗的基础上加用其他抗血小板药物,如氯吡格雷、噻氯匹定等。
参考文献
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