1.MRI(8分)
2.血管造影(9分)
3.颅脑及颈部血管超声(8分) 四、治疗原则(15分) 1.溶栓治疗(6分)
2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)(5分) 3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗(4分) 试题 6
病例摘要：女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级(10分) 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)(5分) 3.肺部感染(5分) (二)诊断依据(20分)
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率(10分) 2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg(5分) 3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音(5分) 二、鉴别诊断(20分) 1.冠心病(8分)
2.扩张性心肌病(6分)
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全(6分) 三、进一步检查(25分)
1.心电图、超声心动图(7分)
2.X线胸片，必要时胸部CT(7分) 3.腹部B超(6分)
4.血A/G,血K+，Na+，Cl-(5分) 四、治疗原则(15分)
1.病因治疗：合理应用降血压药(5分)
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药(5分) 3.对症治疗：控制感染等(5分) 试题 7
病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC 12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt 207×109/L，ESR 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO 800IU/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
1.急性肾小球肾炎(10分) 2.急性肾功能不全(10分) (二)诊断依据(20分)
1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿(7分)
2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO：800IU/L(7分)
3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(6分) 二、鉴别诊断(20分)
1.肾前性肾功能不全(4分) 2.病毒性肾炎(4分) 3.急进性肾炎(4分) 4.膜增殖性肾炎(4分) 5.IgA肾病(4分)
三、进一步检查(25分)
1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析(10分) 2.B超(7.5分)
3.X线胸片、肾活检(7.5分) 四、治疗原则(15分) 1.抗感染(6分) 2.利尿、降压(5分)
3.对症治疗，严格液体管理，限制水量(4分) 试题 8
病例摘要：女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 150/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN 7.0mmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病(10分) 2.高血压病Ⅰ期(10分) (二)诊断依据(20分)
1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病体征，空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)(10分) 2.高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据(10分) 二、鉴别诊断(20分) 1.1型糖尿病(8分) 2.肾性高血压(6分) 3.肾病综合征(6分) 三、进一步检查(25分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量(10分)
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验(8分) 3.肝肾功能检查，血脂检查(7分) 四、治疗原则(15分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动(7.5分)
2.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理(7.5分) 试题 9
病例摘要：男性，60岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出
现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV 1～5升高，QRSV 1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
1.冠心病急性前壁心肌梗死(10分) 2.室性期前收缩(5分) 3.心功能I级(5分) (二)诊断依据(20分)
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(7分)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(7分) 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(6分) 二、鉴别诊断(20分) 1.心绞痛(8分) 3.夹层动脉瘤(6分) 3.急性心包炎(6分) 三、进一步检查(25分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化(7分) 2.化验心肌酶谱(6分)
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗(6分) 4.化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(6分) 四、治疗原则(15分)
1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食(4)分
2.溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗(4分) 3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治(4分) 4.保持大便通畅(3分) 试题 10
病例摘要：男性，46岁。右上腹持续性疼痛2天，伴寒战、高热、黄疸，血压下降1天。2天前突然出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至右背及右肩部，伴有恶心。昨天晚上前开始出现寒颤、高热伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或黄绿色。今晨发现皮肤与巩膜黄染，尿液颜色加深。2年前曾因急性胆囊炎入院行保守治疗。患者自发病来进食少。查体：体温
T 39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC 25×109/L，N 86%，TBI 56μmol/L，DBI 41μmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案:
评分标准
：一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎(20分) (二)诊断依据 (20分)
1.临床表现：右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸、血压下降(7分)
2.体格检查：右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征阴性(7分) 3.辅助检查：血常规WBC 25×109/L，N 86%，TBIL 56umol/L，DBIL 41umol/L(6分) 二、鉴别诊断 (20分) 1.急性胰腺炎(10分) 2.急性胆囊炎(10分) 三、进一步检查(25分) 1.肝胆B超(12.5分)
2.血生化检查(电解质，酸碱)，肾功能(12.5分) 四、治疗原则(15分)
1.紧急手术解除胆道梗阻，胆道有效减压和引流(7.5分) 2.控制感染(7.5分)
