了解您的客户与反洗钱调查问卷
（银行）
金融机构名称： 所在国家：
一、基本信息 1.联系信息 法定全称： 注册办公地： 营业主场所（若不同于注册地）： 总部地址（若不同于注册地）： 网址： SWIFT码： 2.公司注册信息 企业识别码/注册号： 企业识别码/注册类型： 注册国家和/或注册地： 注册/成立日期： 金融机构注册所在地监管机关名称： 贵机构是是否为空壳公司？ 是 否 请确认此调查问卷是否涵盖贵机构的以下机构范围： 总部和国内分支机构： 国内附属公司： 是 否 是 否 海外分支机构： 海外附属公司： 是 否 是 否 3. 所有权、实际控制人与管理层 贵机构是否为上市公司？ 是 否 若是，请提供交易所名称 请提供持有、控制或有权对25%及以上的 表决证券类进行表决的或其他表决权益（若其股份由名义持有者持有，应包括名义持有者）的受益人的名单。 请提供贵机构董事会或管理层成员的姓名 （若空间不足可添加附件） 最终受益人（指最终拥有或控制客户的自姓名： 然人和/或客户所办理的交易最终受益的自国籍： 然人，包括对客户施加最终有效控制的自居住国： 然人） 出生日期： 身份证号： 4.业务信息 与我行保持业务关系的目的： 请说明贵机构相关业务活动所占的比例。 例如： 商业银行业务 100% 公司金融业务 % 个人金融业务 % 私人银行业务 % 代理银行业务 % 贸易融资业务 % 资金交易业务 % 司库业务 % 离岸银行业务 % 其他 % 贵机构是否在原注册地和监管地之外的其他国家设有营业机构？ 是 否 若是，请列出分支机构/子公司的所在地： 贵机构是否在伊朗、朝鲜、苏丹、叙利亚或古巴设有办公地点/分支机 构，或是否在上述国家拥有资产/投资？ 是 否 若是，请列明业务详情 若否，贵机构是否有计划在上述国家开展业务？ 是 否 5. 过去五年中，贵机构是否因违反反洗钱法律或法规而受到过任何行 政或刑事的处罚？ 是 否 二、框架
6.贵机构所在国是否“金融行动特别工作组（FATF）”成员？ 是 否 7. 若贵机构所在国不是FATF的成员国，请提供贵机构所在国所属的 类似组织的名称。 不适用 8.贵机构所在国是否就预防洗钱及恐怖融资制定了相关法律和法规？ 是 否 9.贵机构是否受该等法律/法规的制约？ 是 否 10.若贵机构不是总部，那么贵机构的母公司所在的国家是否就预防洗 是 否 钱及恐怖融资制定了相关法律和法规？ 不适用 11.贵机构所在国是否遵循“金融特别行动工作组（FATF）”的反洗钱 是 否 40条建议？ 12.贵机构（含分支机构/子公司）是否在FATF认定“高风险”国家 是 否 （如：阿富汗、老挝、苏丹、安哥拉、巴拿马、叙利亚、波黑、厄瓜多尔、圭亚那、巴布亚新几内亚、乌干达、也门）有经营活动？ 若是，请指出该国家名称。 13.负责监督反洗钱法律/法规的监管机构的名称是什么？ 三、反洗钱政策、操作方式及操作规程
14.贵机构是否制定了书面的、旨在预防洗钱和恐怖融资的政策和操作 是 否 规程？ 15.贵机构是否评估面临的洗钱风险，并制定相应的反洗钱政策及流 是 否 程? 16.贵机构的反洗钱政策是否须经董事会或高级管理层的审批？ 是 否 17.上述政策和操作规程是否适用于总部以及所有分支机构和子公司？ 是 否 若否，请提供不适用的分支机构和/或子公司的名单，包括这些机构的名称和所在地。 18.贵机构是否制定了与相关监管要求以及行业最佳实践一致的涉及与 是 否 政治公众人物关系的政策和操作规程？ 19.贵机构是否就了解您的客户（KYC）和反洗钱事宜制定的了符合当 是 否 地现行法律和法规的书面的政策和操作规程？ 20.贵机构是否制定了识别和报告异常或可疑活动的政策和操作规程？ 是 否 21.贵机构是否允许客户开设匿名账户？ 是 否 22.贵机构是否允许第三方直接或间接地在任何银行使用贵机构的账 是 否 户，如以“贯通账户”的方式？ 若是，贵机构是否正式识别或监控该等第三方？ 是 否 23.贵机构是否与任何空壳银行建立了代理行关系并有业务往来？（空 是 否 壳银行是指该行在其注册地区没有实际业务，且不隶属于任何受监管的金融集团）。 24.贵机构是否制定政策，合理地确保只与在当地获得经营执照的代理 是 否 行开展业务合作？ 25.除了监管审查外，贵机构是否设有内部稽核部门或委任其他独立第 是 否 三方定期对反洗钱/反恐怖主义融资政策及操作规程进行审查？ 若是，多长时间审查一次？
