病例1
病历摘要 高宁，70岁,慢性肺源性心脏病发作入院，表现咳嗽,咳黄浓痰，发热，呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0℃，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率120次/分，律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。
问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分） 答案：
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率32次/分） 2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰） 3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4．活动无耐力 （乏力） 5．体温过高（体温38.0℃）
6．潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 答案：首优护理诊断：气体交换受损 护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。 4．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化 5．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定
6．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。 7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。
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病例2
病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分） 答案：
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分） 2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰） 3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4．活动无耐力 （活动后气急） 5．体温过高（体温38.2℃） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒） 7.焦虑（烦躁不安）
8．潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分） 答案：首优护理诊断：气体交换受损 护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。
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5．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化 6．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定 7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。 病例3
病历摘要 刘先生，男，78岁，咳嗽反复发作15余年，近一个周以来病情加重，病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。查体：体温38℃，血压128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
1. 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感） 2.体温过高（发热，体温38℃） 3. 睡眠形态紊乱（夜间不能平卧） 4. 焦虑（情绪烦躁）
5. 营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）
问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分） 1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效 护理措施：
（1）改善环境，保持室内温（18~22℃）湿度（50%~60%）
（2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日2～3次，15min / 次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。
（3）遵医嘱低流量氧气吸入，1～2L / min，氧浓度维持在25%~29%左右。 （4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难
（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。
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病例4
病历摘要：患者男性，80岁。慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气急且逐渐加重8年，每年冬季易发作并持续3至4个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检：体温38.2℃，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。
问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）
1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分） 2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰） 3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4．活动无耐力 （活动后气急） 5．体温过高（体温38.2℃） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒） 7.焦虑（烦躁不安）
8．潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分） 答案：首优护理诊断：气体交换受损 护理措施：
1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。
2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。
3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。
4．氧疗 给予低流量（1～2L／min）、低浓度（25％～29％）持续吸氧。 5．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化
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