卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

2026/4/26 23:09:23

2. 技术负责人简况

姓名 性职专别 称 长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训(进修)情况 a) 时间: b) 地点: c) 指导医师: d) 操作例数: e) 参与例数: f) 其他需说明情况: 3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况): 5

3. 主要工作人员简况A

姓名 性职专别 称 长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 1. 何时何地开始从事本技术的专业工作 2. 本技术专业培训(进修)情况 a) 时间: b) 地点: c) 指导医师: d) 操作例数: e) 参与例数: f) 其他需说明情况: 3. 专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况): 6

4. 主要工作人员简况B

姓名 性职专别 称 长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训(进修)情况 a) 时间: b) 地点: c) 指导医师: d) 操作例数: e) 参与例数: f) 其他需说明情况: 3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况): 7

5. 主要工作人员简况C

姓名 性职专别 称 长 联系电话 电子邮箱 出生年月 职 务 学历、学位 专业 执业医师资格 证书编号 1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训(进修)情况 a) 时间: b) 地点: c) 指导医师: d) 操作例数: e) 参与例数: f) 其他需说明情况: 3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况): 8


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