附表１
季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表
报告单位： 疾病预防控制中心 报告时间： 年 月 日 县（区）级疾病预防控制机构首次疫情核实时间： 年 月 日
一、疫情概况
1.事件发生详细地点： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（社区、居委会）
2.单位名称： 单位人数： 如疫情发生单位为学校或托幼机构，学生： 人， 教职员工： 人
3.首例发病时间： 年 月 日，末例发病时间： 年 月 日 4.年龄分布：
确诊病例
年龄组（岁）
轻症病例数
5岁以下 5～17 18～49 50～64 65岁及以上 合计
重症（危重）病例数
死亡病例数
住院病例数
感染病例数
#
急性发热呼吸道
注：#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数。
5.病例发病时间分布：
每日新增病例统计表
新增急性发
累计急性发热呼吸
日期（年/月/日）
*
热呼吸道感
道感染病例数#
染病例数
#
新增确诊病例数 累计确诊病例数
………
注：*自首例病例发病之日起开始，逐日填写；#病例定义参照填表说明，不包含确诊病例数。
二、采样及检测
阳性病例数
采集呼吸道标本的病例数
检测病例数
A(H1N1)
A(H3N2)
甲型
混合型（型别
甲型H1N1流感
&
未分亚型
乙型
/亚型）&
注：混合型指在同一个病例的呼吸道标本中检测出两种或以上的流感病毒型别，请在表格中注明检测流感病毒的型别/亚型。
三．班级停课或关闭学校或托幼机构措施（仅学校或托幼机构暴发疫情填写） 1.该学校或托幼机构共有 个年级， 个班，
各年级的班数分别为 2.是否采取班级停课（定义参照填表说明）的措施 （1）是 （2）否 如果是，停课年级 ，班级数 ，停课学生数 开始停课时间 年 月 日，复课时间 年 月 日。 3.是否关闭学校或托幼机构（定义参照填表说明） （1）是 （2）否 如果是，关闭时间 年 月 日，复课时间 年 月 日。
《季节型流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》填表须知
1.填表单位：负责季节性流感或甲型H1N1流感暴发疫情核实的县（区）级疾病预防控制机构
2.填报时限：核实暴发疫情后２小时内，在“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报。 3.填报说明：
（1）填表单位填写《突发公共卫生事件信息报告卡》及《季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》。原《流感样病例暴发疫情监测报告表》不再填写和网络直报。
（2）首例发病时间填写本次暴发疫情中第一例急性发热呼吸道感染病例的发病时间，末例发病时间填写本次暴发疫情中最后一例急性发热呼吸道感染病例的发病时间。
急性发热呼吸道感染病例定义：发热（体温≥37.5℃），和/或咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕4种呼吸道症状之一者。
（3）班级停课或关闭学校或托幼机构措施参照以下定义填写： ①班级停课定义：非节假日的时间，部分班级放假。
②关闭学校或托幼机构的定义：非节假日的时间，所有学生均放假。
（4）暴发疫情事件中的确诊病例要与“疾病监测信息报告管理系统”中的病例个案进行关联，未在“疾病监测信息报告管理系统”报告的确诊病例要进行补报。 （5）承担检测工作的网络实验室，要在“中国流感监测信息系统”中录入标本的实验室检测结果。报告该起疫情的疾病预防控制机构负责将标本信息和“疾病监测信息报告管理系统”中病例个案进行关联。
（6）在暴发疫情调查处理的进程中，各级疾病预防控制机构要及时对《季节性流感和甲型H1N1流感暴发疫情报告表》首次报告并进行更正，并做好进程报告和结案报告。
附表2
甲型H1N1流感重症病例调查表
一、基本信息 1.姓名_____________ 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 2.性别 □ 男 □ 女 如果不知道其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 4.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ 5.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 6.身高 □□□cm 7.体重 □□□.□kg 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、发病诊疗经过和主要临床表现 1.发病日期 □□□□年□□月□□日 2.诊断日期 □□□□年□□月□□日 3.首次就诊日期 □□□□年□□月□□日 4.入院日期 □□□□年□□月□□日 5.是否是甲型H1N1流感重症病例？ □是 □否 □不清楚 6.是否是甲型H1N1流感危重病例？ □是 □否 □不清楚 三、既往健康信息 1.是否有以下慢性基础疾病？ 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他_____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
