（五）医院感染管理
1、医院感染管理组织成员名单、岗位职责、会议记录
要求：设置独立的医院感染管理部门；职责明确；感染管理部门负责人具有中级以上专业技术职务任职资格；定期召开工作会议并记录。
2、医院感染制度及工作流程。
要求：在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。按照制度和流程落实监督检查并记录；有持续改进措施。
3、开展医院感染防控知识的培训与教育记录
要求：开展全员培训，在职职工知晓相关知识。
4、医院感染专职人员和监测设施配备清单
要求：医院感染专职人员和监测设施配备符合要求。
5、目标性监测、全院综合性监测记录与分析报告
要求：医院感染监测符合要求，有监测记录与分析报告
6、重点环节、重点人群与高危险因素的监测记录
要求：开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
7、对感染较高风险的科室与感染控制情况进行的风险评估报告
要求：对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施。
8、重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局平面示意图
要求：重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。
9、主要部位院感预防控制措施
要求：对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
10、医院感染暴发报告流程与处置预案
要求：制定医院感染暴发报告流程与处置预案，按要求上报医院感染暴发事件。
11、手卫生知识与技能的培训记录
要求：执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动，全员了解手卫生知识，洗手方法正确。
12、手卫生设施种类、数量、安置的位置规范、手卫生用品记录。
要求：手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合要求。
13、手卫生规范执行情况监督检查报告。
要求：院科两级对手卫生规范执行情况监督检查报告。
14、多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管记录与改进措施
要求：制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
15、手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施
要求：手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施合格。
16、多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度、会议记录
要求：建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有牵头部门，分工明确。查阅评审前3年相关资料。
17、开展预防多重耐药感染措施培训记录
要求：开展预防多重耐药感染措施培训。查阅评审前3年相关资料。
18、全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的消毒与隔离制度
要求：根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。向医务人员提供的消毒与防护用品符合国家标准。
19、医院消毒设备、设施与消毒剂清单资料
要求：设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂符合消毒规范。
20、消毒供应中心清洗消毒及灭菌规范与标准
要求：医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求
21、清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告
要求：有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
22、医院感染监测指标体系
要求：建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作。
23、医院感染监测工作记录
要求：按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，查阅评审前3年相关资料。
24、医院感染管理组织定期对监测信息进行的分析讨论记录
要求：医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，定期发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
25、上报医院感染监测信息记录
要求：按照要求上报医院感染监测信息。
五、病历（案）质量管理（20分） 1、病案科/室人事档案资料
要求：从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室。
2、病案科/室相应的设施、设备清单
要求：病案科/室配备相应的设施、设备。
3、未归档病历追踪记录
要求：患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。
4、病历书写质量的评估机制
要求：建立病历书写质量的评估机制。
5、病历书写质量评估报告
要求：定期提供病历质量评估报告。
6、、病历书写质控管理目标
要求：制定病历书写质控管理目标
7、新员工岗前培训和住院医师三基训练记录。
要求：新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，
8、病历书写质控管理制度及记录
要求：制定病历书写质控管理制度及记录。
9、病历质量控制与评价组织人员名单。
要求：医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。
10、病历书写质控管理持续改进措施。
要求：定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施。
