心电图运动负荷验临床应用进展
心电图运动负荷试验是让受试者增加运动负荷，而使其心肌耗氧量增加的一种心脏功能试验。是通过增加心脏工作负荷，观察心电图变化，以判断冠状循环功能的一种测试方法。负荷试验是诊断冠心病的一种有价值的方法。但因各种负荷试验特异性不一，不能单凭一项负荷试验阳性作为诊断冠心病的依据。植物神经功能紊乱，贫血，电解质紊乱，药物等均可引起ST—T改变，出现负荷试验阳性。另外各项试验的敏感性和特异性也有差别。所以某项试验阴性不能轻易排除冠心病，某项试验阳性也不能就肯定诊断冠心病。负荷试验的结果必须结合临床资料才能正确作出诊断。
一、原理
心电图负荷试验通常可概括为运动和非运动负荷两大类。心电图运动负荷试验原理是：通过运动增加心率，同时增加心肌张力及心肌收缩速度而导致心肌耗氧量增加，以揭示冠状动脉血供的限制。若运动后ST段压低，超过规定的耐量极限，则提示有心肌缺血存在。一般认为冠脉狭窄超过85％才引起休息时缺血型 ST-T改变；如狭窄在 50－75％时，则运动时才可出现 ST-T改变。当然还需考虑侧技循环的状况。阻塞的部位长度，以及增加心肌需氧运动量等状况。 由于心率增加时心肌耗氧量呈直线上升，故运动时的心率是监测心肌需氧量的一个简单而重要的参数。心率与血压的乘积则可作为临床上更实用的心肌需氧指数。
二、代谢当量（MET）
代谢当量（MET MetabolicEquivalent）：安静时的氧耗量：1MET＝3.5 MlO2/kg.min。如伏案工作耗氧量为2MET，快步行走相当于5－6 MET。此为常用的表达运动量的单位。它能使各种运动方案相互比较，，代表休息时能量消耗量；活动消耗的能量常用代谢当量（MET）表达，能大体反映心功能。
三、常用心电图运动负荷试验 1、双倍二级梯运动试验 2、踏车运动试验
3、活动平板试验
四、运动量大小的分类
1．极量运动试验：受检人竭尽全力运动，筋疲力尽所达到的运动量为极量运动。如果以氧摄取量为准，氧摄取量随着运动量的增加，心率的加快而增加。但达到一定数值后，即使继续加大运动量，氧摄取量也不再增加了，这便是达到极量运动的一个客观指标。
2．次极量运动试验：其运动量相当极量的85％－90％，
因为在运动中心率和氧耗量的变化呈直线关系，所以临床常以心率作为运动量大小的一个指标。运动心率受年龄、性别、运动习惯的影响。最大心率随年岁的增长而下降。女性心率较男性为低，运动员的最大心率稍低。
极量目标心率为：220-年龄=次/分；次极量目标心率为：190（195）-年龄=次/分
3．症状限制性运动试验：以病人出现心绞痛、全身乏力、气短、运动肌肉疲乏或心电图ST压低＞0.3 mV，或血压下降＞10 mmHg，vPb＞连续 3个而终止运动。 运动心率：等张运动量和心率呈线性关系，故临床上常以心率为指标规定运动量，如次极量运动试验的运动量规定为：目标心率：190-年龄（年）如 40岁的病人，当运动心率达到 150时即为该病人的次极量运动量。临床上亦有以200-年龄（年）计算次极量运动量的，心率实际上随性别、年龄之不同而改变。
五、运动方案
1．踏车运动试验，男性从300 KpM开始，女性从200 KPM开始，连续心电图监护；每三分钟记录一次心电图，测血压，并逐次增加功量，直到达到预期规定的运动终点。
2．平板运动试验的方案应用最广泛的是Bruce方案运动负荷量，连续心电图监护，以每3 min间隔增加一级功量。记录一次心电图，测血压直到达到预期规定的运动终点。
六、心电图运动负荷试验的安全性
运动试验的安全性：因运动试验而死亡者10／100000，因运动试验发生心梗或严重心律失常需住院者24／100000，运动试验的安全性取决于：严格掌握禁忌证；正确掌握运动终点；对于合并症的迅速正确处理；专业经验的医务人员参加此项工作。
（一）运动试验的适应证 l、冠心病的辅助诊断 2、评价心功能（运动耐力） 3、评价冠心病内、外科治疗效果
4、心肌梗死病人出院前运动负荷试验有助于预后判断：阳性提示多支病变，运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素之一 5、冠心病人中筛选高危病人做PTCA或手术治疗 6、评价某些心律失常的性质
7、评价各种症状，胸痛、眩晕、昏厥发作的病因 8、体育疗法，心脏病康复的运动处方根据 9、飞行员体检，运动员体力状态的鉴定 10、人群或人寿保险的筛选 （二）心电图运动试验的禁忌证
（1）急性心肌梗死进展期，或有并发症者
（2）不稳定或渐进性心绞痛初发劳力心绞痛，梗塞前状态 （3）严重心律失常（室性心动过速，完全性房室传导阻滞） （4）急性心肌炎或心包炎，亚急性细菌心内膜炎，急性风湿热 （5）严重主动脉瓣狭窄
（6）急性或严重充血性心力衰竭，心源性休克 （7）急性肺栓塞或梗塞 （8）任何急性或严重非心脏疾患
（9）严重运动障碍（如截肢，严重关节炎，残废） （三）相对禁忌症
（1）中度至重度的高血压（210／110mmHg） （2）衰弱和高龄
（3）明显的运动障碍
（4）症状明显的非心脏疾患，如贫血、高龄
（5）中度主动脉瓣狭窄或特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 （6）安装了固定频率的人工起搏器 （7）药物中毒，电解质紊乱
七、运动心电图临床应用进展 运动心电图对冠心病诊断的价值：
近 20余年来，对于运动心电图试验诊断冠心病的意义做了大量临床研究工作，主要方法是：①对比冠脉造影和运动试验结果，对于运动试验阳性的预测价值作出客观评价；②对运动试验结果作长期随诊，了解阳性和阴性结果的不同转归，对运动试验（+）作为冠心病的危险因素之一得到肯定。 （一）、冠脉造影和运动心电图试验结果的对比研究 l、有无胸痛症状对运动试验结果的影响
冠脉造影证实有冠脉直径50％以上狭窄者，运动心电图试验敏感性相差很大，自54％－80％。重要原因之一是病变冠脉的数目不同、部位不同。3支冠脉皆有病变，左冠主干或前降支近端有重度狭窄的，运动试验出现阳性可达90％，一支冠脉远端有病变者阳性率就低。在有胸痛症状的病人中，运动心电图试验的敏感性较高，但尚有46％－20％被漏诊，故运动心电图（一）不能否定冠心病的诊断。阳性预测价值高达 90％，提示运动试验（+），对这组病人有利于肯定诊断。但在无症状人群中，结果就大不一样。在无症状的人群中以运动试验普查冠心病，认为运动试验（+）就是隐性冠心病，这种做法显然是不妥的。但是运动试验（+）者，在长期随诊中发生冠心病者比运动试验（一）显著为高，故认为运动试验（+）和高血压、吸烟、高脂血症、糖脂血症、糖尿病一样，可作为冠心病危险因素看待，宜长期随诊。 2、性别对于运动心电图试验结果的影响
女性假阳性显著高于男性。植物神经功能紊乱多见于中年女性，有胸闷、胸痛、心率快或慢，心电图常有非特异性ST－T改变，双倍运动试验（+）者可高达40％，故常误诊为冠心病，有些病人可能晕倒、苍白、出汗、血压下降而误
