泉州医学高等专科学校教案（续页）
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第四篇 消化系统疾病 第三章 胃炎 第二节 慢性胃炎 概念：各种原因所致的胃粘膜慢性炎症。 [病因和发病机制] 1、急性胃炎的遗患 2、理化因素、药物损伤 3、感染 4、十二指肠液返流 5、免疫因素 [病理] 1、慢性浅表性胃炎 2、慢性萎缩性胃炎 [临床表现] 1、症状：上腹部不适、疼痛、饱胀感，尤以餐后明显。 2、体征：无体征或上腹部轻度压痛 3、分型：慢性胃体胃炎、慢性胃窦胃炎。 [实验室和辅助检查] 1、 胃液分析 2、 血清学检查 3、 X线钡餐检查 4、 胃镜及活组织检查 [诊断和鉴别诊断] 1、诊断：临床症状、X线钡餐、血清学、胃镜及活组织检查（确诊） 2、鉴别诊断：消化性溃疡、胃癌、胃功能紊乱、慢性胆道疾病。 [治疗] 一、消除病因 二、药物治疗 1、助消化药 2、抗胆碱能药 3、制酸剂 4、抗菌治疗 5、胃肠动力药 6、造血剂 7、外科手术治疗 小结 课后记： 1、病因、病理、辅助检查讲解要简明。 2、诊断、临床表现一定要精讲，讲透。 举相应的临床病例分析说明病因 通过临床病例说明、分析临床表现中“腹部不适、疼痛”的特点 通过临床病例，进一步强调药物治疗的具体方法 最后小结进一步巩固课堂知识 布置思考题 泉州医学高等专科学校教案（续页）
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第四章 消化性溃疡 [概述] 消化性溃疡，因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约95－99％的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。 流行病学特点：多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大约为3.9~8.5:1。一般认为人群中发病率为10%左右。临床上DU多于GU，两者比例为3:1 DU好发于青壮年，GU平均晚十年 [病因及发病机理] 胃、十二指肠粘膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭。因此本病的病因和发病机理十分复杂，概括起来说溃疡的形成是由于胃、十二指肠粘膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱 DU：侵袭（损害）因素增强为主 一、幽门螺杆菌感染 近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主要病因。 PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率为90~100%，GU为80~90%。而在HP感染的人群中约15~20%发生PU。 根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药治疗PU，不根除HP，愈合率低，加用抗HP治疗愈合率高。常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为50~70%，根除HP后复发率为5%， HP感染改变粘膜侵袭因素与防御因素间的平衡。 二、胃酸和胃蛋白酶 PU的最终形成是由于胃酸——胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。 三、非甾体抗炎药 直接损伤胃粘膜 抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素对胃粘膜有保护作用 四、遗传因素 五、胃十二指肠运动异常 六、应激与心理因素 七、其他危险因素 [病理] 部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）。GU85%发生于胃小弯、胃窦部。同一部位有2个以上的溃疡称为多发性溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称为复合性溃疡。十二指肠溃疡直径一般小于1.0厘米，胃溃疡小于2.5厘米，大于3厘米者，称巨大溃疡。 通过临床病例进一步分析病因与发病机理 泉州医学高等专科学校教案（续页）
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[临床表现] 通过临床病PU的临床特点 例说明、分析慢性过程反复发作。 临床表现 发作呈周期性，与缓解期相交替。 发作时上腹痛呈节律性。 一、主要症状——慢性节律性上腹痛 1、疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，提高局部内感受器的敏感性，使其对胃酸的 痛阈降低。 局部肌张力的增高或痉挛。 胃酸刺激溃疡面的神经末梢。 2、疼痛性质 可为饥样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛等。 3、疼痛的部位 GU一剑突下正中或偏左 DU一上腹正中或偏右 一般疼痛范围如手掌面积大小。 内脏疼痛定位模糊，不能以疼痛部位确定溃疡部位。若溃疡深达浆膜层或为穿透性溃疡时，疼痛因穿透部位不同可分别放散至胸部、左上腹、右上腹或 背部。 4、疼痛的节律性 DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为餐后2—4小时、空腹痛、夜间疼痛） GU：进食→疼痛（多为餐后痛，1小时左右发作）→缓解（餐后2小时 后，胃排空缓解） 当疼痛节律性发生变化时，应考虑病情发展加剧，或出现并发症。 二、其它症状 伴随症状：部分病人无典型、规律疼痛，表现为一种比较模糊上腹隐痛； 不适，伴有上腹部胀满、食欲不振、嗳气、反酸等症状，泛称为消化不良，以 GU多见。 并发症症状：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽门梗阻等。 三、体征 缓解期无明显体征，发作期于剑突下有稳定而局限的压痛点。 四、特殊类型的消化性溃疡 1、无症状性溃疡：约15%~35%，老年人多见。 2、球后溃疡：十二指肠球部以下的溃疡，约占十二指肠溃疡的5％，症状与典型的十二指肠溃疡相同，但疼痛更严重而顽固，夜间痛和背部放射更多见， 出血率比一般球部溃疡高约3倍。球后溃疡常易漏诊，对有典型而严重的十二 指肠溃疡表现的患者，经钡餐透视及内镜检查未发现球部溃疡时，应注意观察 十二指肠降段，防止漏诊。 3、复合性溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血及漏诊。 4、幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。 [实验室和辅助检查] 泉州医学高等专科学校教案（续页）
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1、幽门螺杆菌（HP）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、粘膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR。 非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验。 13C、14C尿素呼气试验：敏感度和特异度均高，如胃粘膜上有HP，则口服标记的尿素会被尿素酶水解成13CO2、14C O2，从肺排出，这个试验为非侵入性，易为人们接受，便于作筛选及治疗后复查用。 2、胃液分析 GU：胃酸分泌正常或代于正常 DU：部分DU胃酸分泌↑ 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸和胃泌素水平同时升高。 基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）； 如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的诊断。 3、血清促胃液素（胃泌素）测定 血清促胃液素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃液素高；胃酸高，促胃液素低 促胃液素瘤时，两者同时升高 PU时稍高，无诊断意义。 4、X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊，80~90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影——可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉孪性切迹——不能作为确诊依据。 5、内镜检查和粘膜活检 对区别良、恶性溃疡具有重要价值；可作病检，是发现早期胃癌的重要手段；HP检测； 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整、覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿。 [诊断] 1、病史与主要症状可作出初步诊断 2、X线钡餐检查：发现溃疡龛影确诊。 3、内镜检查和粘膜活检—主要确诊依据。 [鉴别诊断] 1、功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，服用制酸剂不能缓解，但服用胃复安或吗丁啉后可获改善。心理治疗、安定剂、对症处理能收效。 溃疡症状酷似PU X线、内镜检查为阴性结果。 2、慢性胆囊炎和胆石症： 通过举例并展示X线钡餐检查、内镜检查和粘膜活检结果分析 通过临床病例，强调诊断步骤
