摘 要：目的：探讨临床药师在重症感染患者救治中发挥的作用。方法：临床药师参与1例脾破裂切除术后并发严重肺部感染患者的治疗过程，结合痰培养结果：鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌的细菌耐药情况和药敏结果，为患者制订最佳的个体化抗感染治疗方案，取得了良好的抗感染治疗效果。结果：患者肺部感染情况逐渐好转，得到了有效的控制。结论：临床药师参与到重症感染患者的临床治疗过程，不但可提高临床治疗水平使患者收益，而且可以使临床药师逐步得到临床医师的认可并且真正成为治疗团队的一员。 关键词:临床药师；鲍曼不动杆菌；大肠埃希菌；治疗方案
1 病例资料
患者，男，20岁，缘于2013年10月14日作业时，不慎被挖掘机撞伤，当即患者出现左胸部疼痛，呼吸及转动体位时疼痛加重并有伴胸闷、气短、活动受限；遂后由患者家属送入当地县医院，因医疗条件所限，由“120”急救车急送入当地市医院就诊，急诊行胸部CT检查提示：左侧多发肋骨骨折，双肺挫裂伤，左侧血气胸，右侧血胸；骨盆X线片检查提示：左侧耻骨上下肢骨折；住院由胸外科行“胸腔闭式引流术”；患者于2013年10月16日出现腹胀、腹痛，诊断“脾破裂”，急诊由普外科在全麻下行“脾破裂切除术”，术后患者于2013年10月23日出现呼吸衰竭、心功能衰竭，急诊转入重症医学科行气管插管，呼吸机辅助呼吸，后期并出现腹腔间室综合征、肾功能衰竭，经气管切开术、CRRT、抗感染等相关抢救治疗后，病情缓解。但患者咳嗽、咳痰、咳黑褐色痰、全身乏力，精神、饮食差。市医院胸腹部CT检查提示： 1、双侧胸腔积液，心包腔内少量积液，左肺下叶空腔性感染病灶；2、脾脏缺如，腹腔积液，右肾体积增大，左肾体积缩小。因患者病情复杂严重，抗感染治疗效果差；为进一步诊断及治疗，故来我院门诊就诊，门诊以“1、胸腔闭式引流术后2、脾破裂切除术后3、气管切开术后4、多器官功能不全5、肺部感染”收住我院ICU。
2 辅助检查
患者病情危重，入院后主管医生及时进行相关检验检查及病原学检查。入院当天午后至晚上发热（37.5℃左右），咳嗽咳痰，咳黑褐色痰，胸闷气短，乏力，面色苍白，食欲差，双下肢疼痛无力；血常规检查提示：WBC11.83×109/L N?% Mon1.73×109/L RBC2.98×1012/L Hb88g/L PLT753*109/L; ESR22mm/h;抗“o”249IU/L;肝肾功检查提示：ALB37.9g/L；凝血四项检查结果提示：正常。血气分析：有异常。本地市医院胸腹部CT检查提示：“1、双侧胸腔积液，心包腔内少量积液，左肺下叶空腔性感染病灶；2、脾脏缺如，腹腔积液，右肾体积增大，左肾体积缩小”。我院胸片结果示：1、双侧第1、2肋骨骨折。左侧第3、4肋骨及右侧第4肋骨骨皮质不光整，多考虑骨折。2、左侧肺门旁片状影，多考虑为血肿？ 3、左侧耻骨上下肢骨折。右侧耻骨上肢骨折。4、两侧胸膜略增厚。CT结果示：1、左肺下叶背段内及后基底段阴影，多考虑为肺挫裂伤血肿吸收期改变。2、心包积液。3、肝被膜下慢性血肿。4、脾脏未见显示。5、右肾体积增
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大。
3 临床药师参与抗感染治疗方案调整过程
患者入院持续低热，主管医生给予柴胡、安痛定、清开灵注射液进行对症治疗，疗效欠佳，晚上发热最高体温达38.8℃。第三天（11月22日）早晨交班之时，科主任、主管医生及临床药师就患者病情及抗感染治疗方案进行讨论。患者入院肺部感染诊断明确，咳嗽咳痰，咳黑褐色痰，发热；血常规检查结果提示：WBC11.83×109/L N?% Mon1.73×109/L ； ESR22mm/h;当地市医院痰培养结果：鲍曼不动杆菌，大肠埃希菌，对本院药敏试验所做抗生素全耐药（亚胺培南西斯他丁、头孢吡肟、头孢曲松、头孢他啶、哌拉西林、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素、复方新诺明、四环素），临床药师建议：1、给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g ivgtt q8h抗感染；2、同时给予维生素k1预防出血；3、注意监测凝血酶原时间及肝肾功。医生采纳。
抗感染治疗第二日患者体温明显下降（37℃左右），第三天体温正常，血常规检查结果提示:WBC10.95×109/L Nu.6%，抗感染治疗有效。11月23日，我院痰培养结果回报：大肠埃希菌，药敏试验对所做抗生素全耐药（头孢哌酮钠舒巴坦钠除外）。痰真菌培养结果及血培养结果均提示阴性。继续头孢哌酮钠舒巴坦抗感染。11月28日胸片示：血肿较前片明显好转，无胸腔积液。11月29日，拔除左侧胸腔闭式引流管。12月1日，患者咳痰次数明显减少，痰色逐渐变白。胸闷气短，乏力症状改善。血常规检查结果提示:WBC9.88×109/L Ng.8%。肝肾功及凝血四项检查结果提示正常。临床药师建议: 结合患者症状、检验检查结果，调整头孢哌酮钠舒巴坦钠为3g ivgtt q12h。12月6日大查房患者自诉无痰，除双下肢疼痛外，无其他不适症状。血常规检查提示：WBC8.49×109/L NX.4%，临床药师建议停用抗生素，医生采纳。密切观察，患者无药物不良反应发生。
同时给予止咳、化痰，扩张支气管、改善呼吸道功能，促进胃动力，营养支持等药物治疗，加强扣背，排痰加强锻炼，预防关节僵硬、肌肉萎缩及深静脉血栓形成等综合治疗，患者病情明显好转，12月13日治愈出院。
3 分析
鲍曼不动杆菌为一种需氧的非发酵糖类革兰阴性杆菌，也是一种常见的条件致病菌。该菌广泛存在于自然界、医院以及人体皮肤黏膜，主要引起医院获得性肺炎、败血症、尿路感染、伤口感染、脑膜炎以及免疫受损、术后感染等。随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等的广泛应用以及侵入性诊疗操作的日益普及，鲍曼不动杆菌已成为医院感染的主要病原菌。近年来由于抗菌药物在临床上过度使用，鲍曼不动杆菌耐药性呈上升趋势，并呈现出多重耐药甚至泛耐药，给临床治疗带来很大困难。
患者11月17日于当地市医院痰培养结果回报：鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌，
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对本院检验科药敏试验所做抗生素全耐药。加之患者病情重、住院时间长（尤其是ICU）、各种侵袭性操作多且持续时间长（先后行气管插管，呼吸机辅助呼吸、气管切开术，CRRT等相关抢救治疗），长期使用广谱抗生素（先后使用7种抗生素：替硝唑、头孢唑肟、头孢呋辛、头孢他定、左氧氟沙星、亚胺培南西斯他丁、头孢甲肟），因此考虑患者为多重耐药的混合细菌感染，需要选用对鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌都有较好抗菌活性的抗菌药物。
文献报道［1］，对于多重耐药甚至泛耐药的鲍曼不动杆菌，可选用含舒巴坦制剂、多粘菌素、替加环素等抗菌药物。又有文献报道，对于多重耐药甚至泛耐药的鲍曼不动杆菌，也可给予联合用药方案，如头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素治疗下呼吸道感染具有较好疗效［2］。《神经外科医院感染诊治专家共识》等多个共识推荐头孢哌酮舒巴坦作为治疗泛耐药的鲍曼不动杆菌的首选。因为该菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性主要由β-内酰胺酶引起，而舒巴坦既可以抑制多种β-内酰胺酶，又能不可逆的结合不动杆菌的青霉素结合蛋白（PBP2），对细菌有直接的抑制作用。
大肠埃希菌在自然界中广泛存在，又是肠道正常菌群的组成部分，是临床分离的常见菌，为革兰阴性杆菌中临床分离率较高的一种。当存在机体抵抗力下降或长期使用抗菌药物等因素时，可引起机体多部位、多脏器感染，特别是该菌产超广谱β-内酰胺（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC酶）后，导致对多数β-内酰胺药物产生耐药[3] ，临床治疗较为棘手。产ESBLs菌株的质粒上常携带有多种耐药基因，因此常表现为多药耐药，保持较高抗菌活性的抗菌药物主要有头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、阿米卡星和头孢西丁等，而β-内酰胺酶类抗菌药物加酶抑制剂是治疗产ESBLs 病原菌的有效药物［4］。但应注意，产ESBLs菌株酶的产量达到一定程度时，可造成对β－内酰胺酶抑制剂的耐药，细菌外膜蛋白的缺失也可限制酶抑制剂进入细菌内，因此选择含酶抑制剂复合物治疗时应足量［5］。因此，临床药师建议初始抗感染治疗方案给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g ivgtt q8h，治疗10天后，患者体征及各项检验检查结果均提示患者肺部感染控制良好，为进一步巩固疗效，依据PK/PD原理及相关参数，临床药师建议将头孢哌酮钠舒巴坦钠调整为3g ivgtt q12h。
有相关文献报道，头孢哌酮舒巴坦可致胃肠道出血的不良反应，其机制为抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用。患者病情复杂，临床药师建议给予维生素K1以预防出血，避免不良反应的发生。
综合分析，患者抗感染药物选择、剂量及疗程合理，无不良反应发生，肺部感染得到有效控制。
4 小结
总之，在此患者治疗过程中，临床药师依据细菌培养结果、参照药敏试验结果，结合患者病情，合理选择抗菌药物，实行个体化给药方案，保证了患者用药
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安全、有效、及时，达到了良好的抗感染治疗效果。在治疗过程中，临床药师利用自身的专业知识，查阅文献，制定合理的抗感染治疗方案，积极协助医生解决实际问题，真正成为了临床治疗团队的一员。
参考文献
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