理盐水，并视具体情况准备局麻药物（利多卡因）及5ml注射器1支。 ④ 选择穿刺点：扎止血带，确定穿刺点后松开止血带。 ⑤ 测量导管置入的长度：患者欲穿刺侧手臂外展与身体成90度，测量从穿
刺点至右胸锁关节距离，然后向下测量至第3肋间的距离，同时测量上臂臂围。 ⑥ 建立无菌区：打开PICC穿刺包，戴无菌手套、在患者手臂下铺无菌巾。 ⑦ 穿刺点消毒：碘伏及酒精棉签各消毒3遍，待干2分钟。消毒范围是穿
刺点上下各10cm，两侧至臂缘。 ⑧ 铺孔巾：暴露穿刺部位，扩大无菌范围。 ⑨ 更换无菌无粉手套，预冲肝素帽，抽吸生理盐水备用。 ⑩ 预冲导管，润滑亲水性导丝，并先撤出导丝至预计长度短0.5~1cm处。 ? 按预计导管长度修剪导管。注意：不要剪到导丝，否则导丝将损伤导管。 ? 扎止血带：在穿刺点上方扎止血带，嘱患者握拳。 ? 静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿刺，进针角度15~30度。穿
刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进1~2mm，然后保持针芯位置，单独向前推进插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透。 ? 取出穿刺针：松开止血带，嘱患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指
压住插管鞘末端处的血管，防止出血，从插管鞘中撤出穿刺针。 ? 插入并推进导管：固定插管鞘，用镊子将导管自插管鞘内缓慢、匀速地
推进，同时嘱患者头转向穿刺侧。 ? 退出并撕裂插管鞘，将导管送至皮肤参考点。 ? 移去引导钢丝：一手固定导管圆盘，一手移去导丝，动作要缓慢轻柔。
若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，连同导管、导丝一起退出10cm，再尝试抽出导丝。轻压穿刺点以保持导管的位置，缓慢的将导丝撤出。 ? 抽回血和冲管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式
冲管、连接肝素帽，最后正压封管。 ? 清理穿刺点：撕裂孔巾，用酒精棉棒清初血迹，涂上皮肤保护剂。 ? 固定：将体外导管放置呈“S”形，并用脱敏胶带先将圆盘固定，在穿刺
点上方放置一小纱布吸收渗血，然后用透明贴膜覆盖。用第2条脱敏胶带在圆盘下交叉固定；用用第3条脱敏胶带再固定圆盘。胶带固定采用高举平抬法。
21 确定位置：X线拍片以确定导管位置。 22 记录置管情况。 （4）
7、 导管的固定 （1） 标准
① 导管的固定是用于保护导管的完整性，并预防导管移出或脱位 ② 导管的固定方式应不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或
药物治疗。 ③ 导管固定过程应严格执行无菌操作。 （2） 实施细则 ① 导管固定的细则 ② 是用无菌胶带固定时，只能将其固粘贴在导管的针座处，不能将其直接粘贴
在导管与皮肤的接合处。 ③ 如果置管初期使用缝线固定导管，而后出现松动或不再完好，应该用其它方式固定。 ④ 在进行再次固定之前向外脱出的导管部分布应被重新送入。 （3） 8、 敷料 （1） 标准 ① 应使用无菌敷料持续覆盖在输液工具上 ② 敷料应严格按规定的周期更换。如果敷料的完整性受到损坏，应立即更换。 （2）实施细则
①纱布敷料妨碍对穿刺点的观察，常规每48小时更换一次，如其完整性受到损伤，应立即更换。
透明的半透膜敷料至少每7天更换一次
应每日观察导管与皮肤的连接处，通过触摸完好的敷料检查是否有触痛 病例中反应对导管与皮肤连接处的常规评估情况
敷料的标记上应有：导管的种类、规格、长度、日期时间，更换者的签名。 （2）
9、 PICC穿刺时有哪些注意事项
（1） 有出血倾向的病人要小心，注意加压止血。
（2） 穿刺前应了解静脉情况及走向，避免在疤痕静脉或静脉处穿刺。 （3） 做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时血管的最佳状况。 （4） 避免损伤血管内膜和外膜，以免发生机械性静脉炎或渗出。 （5） 对免疫能力低下的病人，应严密观察。 （6） 注意避免穿刺过深而损伤神经。
（7） 注意避免穿刺入动脉，尤其是18个月的幼儿。
（8） 进针角度约为20度，在血管的上方直刺血管，见回血后降低角度再进针
少许,压迫导管尖端上1CM处之血管，退针芯，送导管。 （9） 不要剪断导丝。
（10）于三通接口处接抽有生理盐水的注射器,排气后退导丝至所测量静脉长度
减1CM处,剪去多余导管。
（11）送导管时，止血钳不能夹导管过紧,也不能将导丝拔出一段再送管,否则,
易穿破导管。 （12）
10、 PICC穿刺术之并发症 （1）渗血、血肿
原因：穿刺不当；有出血倾向的病人；服用阿斯匹林的病人；选择血管不当；穿刺部位活动过度；
处理：避免过度活动，加压止血，更换敷料，停服阿斯匹林。 严格注意以下几点： ① 穿刺前要详细了解患者是否有凝血功能异常、出血倾向、抗凝治疗的用药史，查看实验室检查结果，了解凝血功能。 ② 穿刺时选择合适的血管，避免穿刺针过粗、留置导管过细、穿刺不当或创伤性穿刺。熟练掌握穿刺技术，避免采用“钓鱼式”探针。 ③ 穿刺间回血时保持针的位置，避免移动。
④ 导管送入15~20cm后可退出导入鞘以减少出血。 ⑤ 特殊情况下在置管完毕后，可用弹力绷带加压包扎，也可在穿刺点上方加压沙袋。对渗血不止者，24小时内适当限制手臂活动。 ⑥ 穿刺后要求患者早期尽量避免穿刺部位过度活动，避免剧烈频繁咳嗽，咳嗽时可在穿刺点加压，防止因静脉压升高而渗血。 （2）心律失常
在PICC导管置入后患者可能出现心慌、心悸、心律不齐等症状。
原因：穿刺前外测量经脉长度不够准确，致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端，从而刺激了上腔静脉神经丛，导致心律失常。
因此穿刺前准确侧量静脉的长度，合理摆放体位，避免导管插入过长，或导管插入后在X线下再行调整导管末端位置。若是患者既往有心律失常病史，在穿此时应注意导管尖端位置。建议导管置入到锁骨下静脉，而无须到达上腔静脉，这样可以避免患者因体位改变而诱发心律失常。 （3）刺激神经
原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。 处理：避免穿刺过深，避免在有静脉瓣处的血管进针； （4）空气栓塞
原因：拔去导丝后未及时上肝素锁。 处理：拔导丝后注意抽回血。（导管容积小于0.5ML） （5）导管异位
在穿刺过程中穿刺者感觉有阻力，患者自感不适、导管出现弯曲打折、无法抽到回血，提示可能发生导管异位。为避免这种情况的发生，穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差。尽量避免在头静脉穿刺。摆好病人体位，当导管头部到达患者肩部时有一较大角度（此处为头臂静脉汇入腋静脉的部位），要求患者将头转至穿刺侧并低头（用下颌贴近肩部），以免导管误插至颈内静脉。此外，还可以在穿刺前准备10ml冰生理盐水，穿刺后将冰生理盐水缓慢从导管中推入，如果患者颈部有冰凉的感觉，考虑导管可能进入颈内静脉，应及时退出导管10~15cm，重新摆好体位，在此送入导管。对于静脉解剖位置异常、血干粗直的患者，送入导管时不能过快，遇到阻力时不能强行送管，以免发生导管反折。 （6）送导管困难
原因：
① 选择的静脉细，而导管比较粗。 ② 选择的静脉，静脉瓣多或存在陈旧性瘢痕、静脉血管壁明显硬化、送管时遇到静脉分叉处。 ③ 病人体位不当、情绪过分紧张或送入导管时速度过快会导致静脉痉挛的产生。 ④ 病人血管异位
处理：
穿刺前正确评估患者的静脉情况，合理的选择适合患者的导管进行穿刺。尽量不在头静脉进行穿刺，选择粗直、静脉瓣少的血管穿刺。出现导管送入困难的情况时，首先试抽回血，若是回血通畅，考虑可能由静脉瓣的阻挡，可以尝试着将导管后退2cm左右稍稍旋转导管，在推注生理盐水的同时送管，这样可以借助生理盐水推开静脉瓣。如果抽回血不畅，应考虑可能遇到静脉分叉处，常见于锁骨下静脉与头臂静脉的成角及头臂静脉与上腔静脉的成角处，此时应将导管退至回血最畅处，重新调整患者手臂位置，再尝试送管。出现静脉痉挛时，导管推
进或退出都感困难，触之概血管成条锁状，此时不可强行送管，应暂停操作，合理的调整患者的手臂位置，让患者尽量放松，避免紧张，每次送入导管时动作力求缓慢，可略用力并持管停留片刻后再让导管随着血流缓慢进入，不要强行送管，以免导丝变形，增加送入导管的难度。 （7）拔导丝困难
原因：穿刺前未用生理盐水冲管润滑导丝；穿刺时强行送入导管，特别是在生理角度处，致使导管扭曲、导丝变形造成拔管困难。
处理：穿刺前用生理盐水冲管，润滑导丝；穿刺时不得强行送入导管，如果遇到阻力应暂停并退出导管少许，再用轻力缓慢地送管。当拔导丝有阻力且导管呈串珠样皱折改变时，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出10cm，再尝试缓慢抽出导丝。
（二） 维护 1、 冲管 应用正确的冲管方法冲洗PICC导管能预防导管堵塞，保持通畅，保证和维持PICC导管的长期使用。 （1） 目的：保持管路通畅 （2） 常规：每12小时或每次使用后用无菌肝素生理盐水间断冲管，通常每条管
路用1ml冲洗液。每次静脉输液、给药后，以及每次输血、血制品或TPN等高粘滞性药物后或静脉采血后必须立即冲洗导管，预防导管堵塞。治疗间歇期间每7天冲洗导管一次。 用物：
① 消毒用品酒精或碘伏
② 10ml注射器内抽满5ml无菌肝素盐水，连接针头或无针接头 ③ 无菌手套 步骤： ① 彻底洗手
② 用碘伏棉签或酒精棉签消毒肝素帽2次。 ③ 在注射帽上连接针头或无针接头，用含0.9%生理盐水的注射器冲洗导管。一般治疗间歇期维护可使用10ml生理盐水冲管，静脉输液、输血、血制品、TPN或静脉采血后均需用20 ml生理盐水冲管，必要时反复冲洗导管，以确保导管通畅，预防导管堵塞。 注意：
① 刺入普通肝素帽的针头不可过粗，一般用7号或8号的针头即可，防止造成肝素帽损伤。
② 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替导管的冲洗，因此必须用10ml以上的注射器以脉冲式方式进行导管冲洗，保持导管通畅，最后正压封管。
③ 禁止使用10ml以下的注射器冲管，以免造成导管破裂损伤。
（3） 任何原因抽血后或导管内有看得见的血液时：注意如果给药前抽回血（确
认在静脉内），需用10ml无菌肝素盐水冲管，然后连接药液或输液泵。如果不这样，可能导致堵管，为日后维护带来麻烦。 （4） 反对用20ml的无菌肝素盐水冲净导管内的全胃肠外营养 （5） 小儿冲管与成人程序一致，但除外：
