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主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 财政部门或 其认定部门 意见 附注
表A.4《医疗机构名称申请核定表》
医疗机构名称申请核定表
核准机关：
申请单位（人）：张XX 签字（章） 地址 洛阳市XX区XX路XX号 邮编 分 类 拟设机构类别 综合医院 性 质 申请核定名称：洛阳市XX医院 营利性 形式 471XXX 电话 13XXXXXXXXX 所有制私人 Http://luoyangzw.gov.cn http://Ly.hnzwfw.gov.cn
县（市、区）卫生行政部门初审意见（另附文件）： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字： 年 月 日 市级 卫生 行政部门 核准 意见 主管领导核批： 签字： 年 月 日 核准科室意见： 签字： 年 月 日
