二甲医院评审标准支撑材料详表 （第一章）
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办） （达标办） 3. 每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5. ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部） 6. 各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科） 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办） 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1主要承担部分疑难病的诊24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小时服务的制度或规定；相关科室排班表。 常见病、多发病、1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗工作。可提供 医务科） 可在“C”中可体现。 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办） 2.2-6达标办\\医务科\\护理部出具相关证明材料（统计表）。 (1) 医院编制床位数\\实际开放床位数(分科情况) (2) 医院人力资源情况统计表(分科室\\分专业\\分学历\\分职称\\分在岗不在岗) (3) 科室主任\\护士长统计表(职称、 学历、任职时间文号等) 生行政部门规定2. 医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。总责 人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科） 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科） 【B】 符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3＞%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科、重症医学科） 【A】 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科） 重症收入转出标准、病历资料。 重症收入转出标准、病历资料。 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科） 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（院办） 临床重点专科材料。？县级算否？否则无。 1.执业许可证； 2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。 【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点科室至少2个。（院办） 批文，县级可否？否则无。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 医务科负总责 【C】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室） 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科） 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。（医务科） 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 检验科提供艾滋病检测中心文件等资料。 1.无法达到，检验科无主治医师。 符合省级标准。 工程技术人员统计表（达标办） 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。（医务科） 科室负责人统计表可体现。 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】 1.医院文化建设（《职工手 坚持公立医院公益1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚册》）等相关材料； 性，把维护人民群众持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第2.保障基本医疗服务的制度健康权益放在第一一位。（院办） 位。 院办总负责 医务科） 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科） （2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科） （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（达标办、院办、医务科、财务科） （4）其他项目。（院办） 【B】符合“C”，并 化服务、降低成本、控制费用的措施。（达标办） 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办） 1.制度汇编等； 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优2.各种获奖相关材料。 与规范（见制度汇编）； 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、3.社会公益活动记录。 【A】符合“B”，并 2.社会调查满意度高。（院办） 1.公立医院改革计划总结简 加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办） 2.社会满意度调查报告。（院办，应有总结报告） 1.深化公立医院改革取得成效。（院办、达标办） 报（体现基本药物、取消药品1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 规定，落实住院医【C】 1.规培制度； 2.培训计划及实施方案； 按照卫生行政部门1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总3.参加省州举办住院医师规培名单及定期效果评估报告。 师规范化培训工结。（医务科） 作。 医务科负总责 【B】符合“C”，并 定期征求培训对象的意见记 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训录。 效果实施评价并收集其工作的意见和建议。（医务科） 【A】符合“B”，并 培训的管理。（医务科） 本院非规培基地，征求的意见 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化只能向上级反映。如分析报告 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 1.临床路径、单病种实施方 将推进规范诊疗、临1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证案； 床路径管理和单病医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路2.各专业诊疗指南、操作规种质量控制作为推径实施方案。（质管办） 进的重点项目。 责 制定实施方案。（医务科） （医务科） 【B】符合“C”，并 理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部） 【A】符合“B”，并 1.路径与单病种管理专题总 监管部门、人员名单，职责及 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管监管记录及改进成效。 范、工作流程；医护技药等质方案）。 动医疗质量持续改2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，量管理方案（有相关工作实施医务科、质控办负总3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。注意修订的及时性。 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路结中体现； 径患者入组率、入组后完成率符合要求。（外一、外2.病历资料； 二、内儿、妇产科） 期预防感染六个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科） 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科） 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 3.信息化管理平台（路径、单2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术病种）。
