一、基本情况 提交鉴定的 成果 成果主件 成果附件 申请鉴定方式 原计划成果形式 原计划完成时间 通讯地址 联系电话 通讯鉴定（ ） 会议鉴定（ ） 电子信箱 邮编 课题组主要成员名单 姓 名 工作单位 职务和职称 承担任务
二、工作报告（不超过2000字）
内容提示：研究的主要过程和活动；研究计划执行情况；研究变更情况（课题负责人、课题名称、研究内容、成果形式、管理单位、完成时间等）；成果的出版、发表情况，转载、采用、引用情况；成果的代表作等。 三、成果列表
重要的阶段性研究成果 序号 作者 成果字数完成时间 出版单位或发表刊物 名称、期号 形式 （千）
四、课题资助经费总决算
批准资助金额 元 资助总金额 经费使用情况 年度 开支项目 合计 年 年 年 年 年 总计 元
五、申请免于鉴定的理由（申请者填写此栏）
理由： 证明材料（可另附页）：
