预审意见： 公 章 经办人： 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见： 公 章 经办人： 年 月 日 审批意见：
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公 章 经办人： 年 月 日
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注 释 一、 本报告表应附以下附件、附图： 附件1 立项批准文件 附件2 其他与环评有关的行政管理文件 附图1 项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等） 附图2 项目平面布置图 二、如果本报告表不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1－2项进行专项评价。 ⒈ 大气环境影响专项评价 ⒉ 水环境影响专项评价（包括地表水和地下水） ⒊ 生态影响专项评价 ⒋ 声影响专项评价 ⒌ 土壤影响专项评价 ⒍ 固体废弃物影响评价 以上专项评价未包括的可另列专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行。
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