表3
学校公共场所卫生基本情况
一、基本情况
学校公共场所 有□无□
卫生管理负责人： 联系电话： 从业人员数： 有健康合格证数： 二、单位类别
1、住宿场所□ 2、游泳场所□ 3、沐浴场所□ 4、美容美发□ 6、图书馆（室）□ 5、体育馆□ 7、其他□（注明 ） 三、管理制度
1、卫生许可证：有□无□ 2、公共场所卫生管理制度：有□无□ 3、学生宿舍卫生管理制度：是□否□4、公共用品进货索证：有□无□ 四、经营方式
1、学校自办□ 2、承包经营□（承包单位名称： ） 五、集中式空调通风系统：有□无□ 1、清洗□消毒□ 2、记录有□无□ 六、量化分级：有□无□
1、A级□ 2、B级□ 3、C级□ 4、未评级□ 七、监测报告
1、有□ 份数： 其中合格数□ 2、无□
八、公共场所发生危害健康事故：是□否□ 时间： 年 月 日
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表4
学校传染病防控基本情况
一、基本情况
管理机构： 负责人： 联系电话：
传染病疫情报告人： 联系电话： 专职□ 兼职□ 二、管理制度
1、突发传染病疫情应急预案：有□无□
2、报告制度和登记记录：有□无□ 3、晨检记录：有□无□ 4、因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□ 5、对传染病病愈返校提供病愈证明有□无□
6、学校发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□ 7、学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□否□ 三、健康管理
1、校医院（卫生室）有□无□ 医疗机构执业许可证》有□无□ 2、专职卫生技术人员 有□（人数 ： ）无□；医生： 护士： 3、学生健康档案：有□无□
4、学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 项目： 8、开设健康教育课：是□否□ 频次1节/(周□、二周□) 四、学生宿舍及其他卫生设施
1、学生宿舍：有□其中，男 间，女 间； 住宿人数： 无□ 2、公用厕所：（1）水冲式厕所（男/女） / （2）旱厕 有□无□ 3、流动水洗手设施： 有□无□
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表5
学校教学卫生基本情况
一、基本情况
主管负责人： 职务： 联系电话： 二、教学卫生
1、学生每天学习时间：小学□小时 中学□小时 大学□小时 2、教室：人均使用面积小学≥1.15m2 中学≥1.22m2：是□否□
教室前排课桌前缘与黑板应有2 m以上距离：是□否□ 后排课桌后缘距黑板不超过9 m：是□否□
各列课桌间应有不小于0.6 m宽的纵向走道：是□否□ 3、课桌椅：每人一席：是□否□ 2种以上不同型号是□否□ 4、黑板：完整无破损，无眩光：是□否□
尺寸≥1m×3.6m（小学）； ≥1m×4.0m（中学）：是□否□
下缘与讲台地面的垂直距离（小学）0.8-0.9m；（中学）1.0-1.1m是：是□否□
讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2 m：是□否□
5、教室采光：玻地比≥1：6：是□否□墙壁和顶棚为白色或浅色是□否□
单侧采光应从座位左侧入，双采光时主采光设在左侧：是□否□ 6、教室照明：灯具距桌面的悬挂高度为1.7－1.9 m：是□否□
灯管垂直黑板：是□否□ 配备40瓦荧光灯9盏以上：是□否□ 黑板照明设有40瓦荧光灯2盏，并配有灯罩：是□否□
7、教室微小气候：教室设通气窗：是□否□ 冬季室温≥16℃：是□否□ 8、教室噪声：教室不与交通干道、市场、公共娱乐场所毗邻：是□否□
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