定陶县人民医院
新农合转诊单
患 者 姓 名 ： 性 别： 年 龄：
家庭详细地址：
身 份 证 号 ：: 新农合卡号：
需转诊疾病 ： 转入医院： 转诊日期：
科主任（正职）签名 ： 分管院长签名： 门办盖章
注：1.转诊时需亲自诊查病人，未见病人、本院能诊治的疾病等情况不得开转诊。 2.不准跨科跨专业开具转诊。
3.转诊要在转院前开具，已入院者及出院后来院补转诊者，一律不予开具。
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定陶县人民医院
新农合转诊单
患 者 姓 名 ： 性 别： 年 龄：
家庭详细地址：
身 份 证 号 ：: 新农合卡号：
需转诊疾病 ： 转入医院： 转诊日期：
科主任（正职）签名 ： 分管院长签名： 门办盖章
注：1.转诊时需亲自诊查病人，未见病人、本院能诊治的疾病等情况不得开转诊。 2.不准跨科跨专业开具转诊。
3.转诊要在转院前开具，已入院者及出院后来院补转诊者，一律不予开具。
