妊娠期糖尿病（2011.08） 病史
1．病史摘要：
张美金，女，26岁，住院号419298。主诉：停经37+1周，发现“血糖高”2月余。 系第2胎未产，末次月经：2010.11.11，预产期：2011.08.18,孕期于我院产前检查10次，未发现明显异常，入院前2月余于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考虑“妊娠期糖尿病”，予饮食控制及定期监测血糖，入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，建议住院治疗，遂拟“1.G2P0孕37+1周LOA待产2.妊娠期糖尿病3.胎儿宫内窘迫待排”收住产科。 2．病史分析：
(1) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。 体格检查 1．结果：
T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/84mmHg
神清，心肺未见明显异常，腹隆起，软，无压痛，肠鸣音4次/分。产科情况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，骨盆评分5分。外阴：发育正常，无水肿、静脉曲张。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。
2．体格检查分析
(1) 查体特点：胎儿心率134次／分，宫高103cm，腹围37cm，预计胎儿体重3811g，胎儿较大，考虑“巨大儿”可能。
(2) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。
辅助检查
1．结果：
2011.05.02于我院门诊“糖筛查”试验，即口服50g糖后1小时测血糖：10.8mmol/L，无明显多饮、多食、多尿。瞩正常饮食1周后予“糖耐量试验”：空腹、餐后1小时、2小时、3小时，血糖分别为：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。
2．辅助检查分析：OGTT试验阳性，得出“妊娠期糖尿病”诊断。入院前1天门诊查NST示胎动频繁，吸氧后复查NST示胎动频繁，并见变异性减速，考虑“胎儿宫内窘迫”可能。 诊断和鉴别诊断
1．诊断：（1）.G2P0孕37+1周LOA待产（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎儿宫内窘迫待排。 2．诊断依据：1、停经37周，发现“血糖高”2月余。2、产科情况：腹围103cm，宫高37cm，未扪及宫缩，先露头，半定，胎位LOA，胎心134次/分，预计胎儿体重3811g，胎儿评分3分。骨盆外测量各经线值正常，外阴发育正常。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破。3. OGTT阳性。
3．鉴别诊断：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，与患者不符，故可排除。（2）、死胎：无胎动及胎心为特点、B超可鉴别。(3)、臀位、横位妊娠：可扪及胎头位于上腹部或侧腹部，B超可鉴别。 治疗
治疗原则：（孕期治疗）：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。分娩方式：本病本身不是剖宫产指征，有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。分娩时机：原则应尽量推迟终止妊娠时间，血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内情况良好，应等待至38-39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即终止妊娠。
本患者已孕足月，应注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，必要时使用胰岛素。加强胎儿监护。若胎儿宫内情况良好，可等待至38-39周终止妊娠，因胎儿偏大，可考虑剖宫产终止妊娠。
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子宫肌瘤（2011.09） 病史
1．病史摘要：
任丽平，女，33岁。主诉：发现子宫占位3年，经量增多1年。
平素月经规则6-7/30，量中，无痛经。入院前3年于外院体检查B超示：“子宫占位（直径约3cm），考虑肌瘤可能”，无伴月经紊乱、痛经、发热、头晕，无腹痛、腹泻、便秘、纳差、消瘦等，无服药治疗，随访B超发现子宫占位体积渐增大。入院前1年始出现经量增多，约为原来的1倍，伴有血块，色暗红。经期延长至9-10天，月经周期无改变，经期第1日起有下腹间歇性闷 痛不适，约持续2-3天后可自行缓解，无阵发性加剧及向他处转移放射。无伴面色苍白、头晕、晕厥、白带增多、阴道异常排液，无接触性阴道出血，无鼻衄、牙龈出血、便血、血尿等全身他处出血，无腹泻、排便困难、纳差、消瘦等。未重视诊疗。入院前5个月余曾求诊外院，复查B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑：肌瘤可能。双侧附件未见明显异常。自服中药治疗，症状无明显改善。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：15岁初潮，周期5/30天，量中等，无痛经，白带正常；生育：1-0-0-1。家族史无特殊情况。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3) 病史特点：①1年来月经周期虽然正常，但经期延长至9-10天。②月经逐渐增多至原来的1倍。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。 体格检查
1．结果：
T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕2月余大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。 辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 2.9×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。 (2) B超：2010、4、22九五医院B超示：子宫体低回声团（大小分别约27mm×18mm、38mm×36mm），考虑肌瘤可能， 双侧附件未见明显异常。宫内节育器居中。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。 2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。 诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 多发性子宫肌瘤 (2) 继发性贫血 2．诊断依据：
(1) 患者40岁，已婚已育女性。
(2) 主诉发现子宫占位3年，经量增多1年。
(3) 病史特点：月经量多1年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。 (5) 血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。 3．鉴别诊断：
(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(2) 子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
