浙江大学医学院附属妇产科医院 实习医师必须掌握的基本操作技能
一、常规产前检查：
1、四步触诊法
【操作等级】基本操作
【掌握程度】 达到熟练、准确的程度。
【目的】产科检查通过四步触诊法，能够检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位，以及先露部是否衔接。
【体位】孕妇排尿后仰卧位，双腿屈曲，在做前三步手法时，检查者站在孕妇右侧面向孕妇；在做第四步手法时，检查者应面向孕妇足端。
【操作方法】
第一步手法：检查者双手置于子宫底部，向下稍加按压，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸，判断子宫底部的胎儿部分。若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感，仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域，推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较而宽且软形状略不规则，推动胎臀时胎身也随之运动。若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低，宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。
第二步手法：检查者两手分别放于腹壁两侧。一手固定，另一手轻轻向对侧深按，两手交替操作，仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向（向前、侧方或向后），若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体，有时可以感觉到胎儿肢体在活动。
第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，放在耻骨联合上方握住胎先露部，再次复核是胎头或胎臀，并左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别，若胎先露部未入盆可被推动，若已衔接则不能被推动。
第四部手法：检查者两手分别放在胎先露部的两侧，沿着骨盆入口方向向下深按，核对先露部入盆程度 。先露为胎头，在两手下插过程中，一手可顺利进入骨盆入口，另一手被胎头隆起部阻挡，该隆起部称为胎头隆突。枕先露时胎儿隆突为额骨，与胎儿肢体同侧。为
面先露时胎儿隆突为枕骨，与胎背同侧。
通过产科检查四步触诊法对胎先露部是胎头还是胎臀难以确定时，可进行肛查、B超检查协助诊断。
整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】
1、目的?2分（完全掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。 2、体位?2分（完全正确2分；基本正确1分；错误0分）。 3、第一步?2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。 4、第二步?2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。 5、第三步?2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。 6、第四步?2分（正确2分；基本正确1分；错误或不做0分）。 2、骨盆外测量法
【操作等级】基本操作
【掌握程度】掌握骨盆外测量的方法，达到熟练、准确的程度
【操作目的】骨盆大小及形状是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素之一，故骨盆测量是产前检查不可缺少的项目。骨盆外测量虽不能直接测量骨盆内径，但可以从骨盆外测量各径线的比例中，间接判断骨盆的大小及形态。
【方法与步骤】
1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位，测量者站立于孕妇右侧。首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史
2、备好骨盆外测量仪，使用骨盆测量器测量以下四个径线。
（1）髂棘间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
（2）髂嵴间径：孕妇仰卧位，双腿伸直，测量两髂嵴最宽外缘的距离，正常值为25～28cm。
（3）骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨
联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或髂嵴后联线与脊柱中线交点下1.5cm处，此径线能间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，此值减去1/2尺桡周径（围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。
（4）坐骨结节间径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm。也可用检查者拳头测量，若其间能容纳成人拳头，则大于8.5cm即属于正常。此径线直接测得骨盆出口横径长度。若此值<8.5cm时，应加测出口后矢状径。
（耻骨弓角度：用两手拇指指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上。测量两拇指间的角度即是耻骨弓角度，正常值为90度，小于80度为不正常。此角度能反映骨盆出口横径长度）
3、整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】
1、掌握目的?2分（掌握2分；基本掌握1分；不掌握0分）。
2、测量正确?8分（正确测量每条径线2分；体位0.5分，测量值1分，正常值0.5分。不正确按相应分值扣除）。 3、测量宫高、腹围和听胎心：
【操作等级】基本操作
【掌握程度】达到熟练、准确的程度。 【目的】
1、宫高是指从耻骨联合处往上测量子宫底最高点的距离，表示子宫的长径。腹围是在脐水平测量腹部的周长。通过宫高和腹围的综合测量可以判断妊娠周数、胎儿大小。结合测量体重的结果，可发现胎儿宫内发育迟缓、羊水过多或巨大胎儿等异常情况。
2、听到胎心音可以确诊妊娠且为活胎。于妊娠12周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。妊娠18～20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。胎儿心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120～160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带
杂音鉴别。
【体位】孕妇排尿后取仰卧位，双腿伸直，两上肢平放于身体两侧。 【操作方法】
1、测量宫高 ：让孕妇排尿后平仰卧于床上，用软尺测量耻骨联合上缘中点至宫底的距离。腹围: 用软尺围绕平脐部环腰腹部测得长度。
2、听胎心音：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时胎心在脐左（右）下方；臀先露时胎心在脐左（右）上方；肩先露时胎心在靠近脐部下方听得最清楚。每次需听诊1分钟，数出胎心博动次数/分钟。
3、整理：帮助孕妇整理好衣服，根据需要协助其起身。 【考核标准】
1、掌握目的?4分（掌握4分；基本掌握2分；不掌握0分）。
2、测量正确?6分（正确测量 4分；体位0.5分，测量值1.5分 。不正确按相应分值扣除）。
二、产程观察和处理：
1、子宫收缩力（宫缩）观察：
【操作等级】基本操作
【掌握程度】达到熟练、准确的程度。
【目的】 子宫收缩力是临产后得主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇5-6分钟。随着产程进展宫缩持续时间渐长，间歇期渐短。当宫口开全后，宫缩持续时间长达60秒，间歇期短至1～2分钟。 （2）对称性，（3）极性（4）缩复作用。通过对宫缩的观察可以了解产程的进展是否顺利。
【体位】 产妇取伸腿仰卧位。
【操作方法】检查者将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇时松弛变软。连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间并记录。帮助产妇整理好衣服。
【考核标准】1、掌握目的?4分（掌握4分；基本掌握2分；不掌握0分）。
2、测量正确?6分（正确测量 4分；体位0.5分，测量值1.5分 。不正
