附件24： 医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付清分明细表（城乡居民医保） （省平台用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省级经办机构（章）： 就诊医疗机构： 序号 1 2 3 4 5 参保所属市 参保人姓 名 社会保障/身份证号码 参保 险种 住 院 登记号 入院 日期 出院 日期 结算 日期 入院 诊断 业务交接号： 出院诊断 住院 天数 医疗费用总额 个人自负金额 记账金额 单位：元 大病保险 补拔/补扣金额 实际支付金额 就诊类别 备注 合计： 个参保地
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。
附件25：
广东省医疗保险异地就医医疗费用拨付计划表
（参保地用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：各市经办机构（章）： 拨付批号： 单位：元
就医所属市 就诊医疗机构名称 广东省人民医院 广州市第一人民医院 小计： 家医疗机构 汕头市 小计： 家医疗机构 ?? ?? 小计： 家医疗机构 合计： 个就医地 家医疗机构
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
医疗机构编码 业务交接号 就医人数 就医人次 拨付人次 拨付金额 广州市
附件26：
广东省医疗保险异地就医医疗费用拨付清分明细表
（省平台用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
就诊医疗机构： 医疗机构编码： 就医地所属市： 拨付批号： 单位：元序号 1 2 3 4
参保所属市 茂名市 湛江市 云浮市 ?? 业务交接号 就医人数 就医人次 拨付人次 拨付金额 合 计： 个参保地
负责人： 复核人： 制表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件27：
广东省医疗保险异地就医结算专户划拨凭证（收/付款）
交易渠道： 付款人名称 付款人账号 付款人行名 人民币（大写） 用途 备注 已打印 次 打印时间： 年 月 日 时 分 秒 交易日期： 年 月 日 业务类型 收款人名称 收款人账号 收款人行名 业务编码： （小写）CNY
