1. 一般准备 2. 术前检查：
① 全身检查，化验检查
② 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压 ③ 心电图检查
④ 喉镜检查，确定声带功能 ⑤ 基础代谢率 3. 药物准备：
① 硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→ 碘剂口服（1-2W）→ 手术
? 【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续
该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。
② 单用碘剂：2-3W→ 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。 ③ 普萘洛尔（心得安）
【手术常见并发症】：☆★☆★ 1. 术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内）
? 【常见原因】：
① 出血及血肿压迫
② 喉头水肿
③ 气管塌陷
④ 双侧喉返神经损伤
2. 喉返神经损伤 3. 喉上神经损伤 4. 甲状旁腺功能减退
5. 甲状腺危象：发热和心率增快。
甲状腺癌 【病理类型】：
① 乳头状腺癌
② 滤泡状腺癌
③ 未分化癌 ④ 髓样癌 【临床表现】：
① 质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小
② 压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症 ③ 转移表现，淋巴结肿大。 ④ 甲状腺短期内迅速增多。 【复习思考题】：
① 单纯性甲状腺肿的病因？
② 甲亢的手术指征？
③ 甲亢的分类及临床表现？
④ 甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？ ⑤ 甲状腺癌的病理类型有哪些？ ⑥ 甲亢常用的特殊检查方法有哪些？
第三十五章 乳房疾病
第四节 急性乳腺炎 【病因】：
① 乳汁淤积；
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② 细菌入侵；
【治疗】——原则：消除感染，排空乳汁；
1. 早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等； 2. 脓肿形成——切开引流：
① 为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口； ② 乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；
③ 深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流； ④
脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。
3. 患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。
第五节 乳腺囊性增生病 【临床表现】：
① 乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；
② 乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。
第六节 乳房肿瘤 乳腺癌 【病理类型】：
① 非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；
② 早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；
③ 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；
④ 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。 ⑤ 其他罕见癌。 【转移途径】：
① 局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；
② 淋巴转移：沿淋巴液引流方向； ③ 血运转移：常见肺、骨、肝。
【临床表现】：
① 无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；
② 【酒窝征】：侵及Cooper韧带；
③ 【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿； ④ 乳头偏向、回缩；
⑤
侵及皮肤，可破溃形成溃疡；
⑥ 患侧上肢水肿、疼痛； ⑦ 转移症状。
⑧ 炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差； ⑨ 乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。 【治疗】
1. 手术治疗：
? 【适应症】：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。
? 【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。 【手术术式】： ① 乳腺癌根治术：
? 手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。 ? 切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁② 乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。 ③ 乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌。
④ 全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术；
⑤ 保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。
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2. 化学药物治疗：
? 【辅助化疗指征】：
① 浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移； ② 肿物>2cm，组织学分类差；
③ 雌、孕激素受体阴性； ④ c-erbB-2过表达。 ? 【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶） 3. 内分泌治疗 4. 放射治疗：
? ① ② ③
【指征】：
病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；
阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4 个以上淋巴结阳性； 胸骨旁淋巴结阳性；
④ 原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；
⑤ 腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。 5. 生物治疗。 【复习思考】：
① 乳房淋巴的输出途径；
② 乳房检查的方法；
③ 急性乳腺炎的病因及手术切口选择； ④ 乳腺囊性增生的临床表现； ⑤ 乳癌的病理类型； ⑥ 乳癌的转移途径；
⑦ 炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点； ⑧ 乳癌的术式有哪几种；
⑨ 乳癌根治术的手术要求及切除范围； ⑩ 乳癌的放疗指征。
第三十六章 胸部损伤
【分类】：
① 根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤
② 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。 【急诊室开胸手术】
① 胸膜腔内进行性出血
② 心脏大血管损伤
③ 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 ④ 食管破裂 ⑤ 胸腹联合伤 ⑥ 胸壁大块缺损 ⑦ 胸内存留较大的异物
第二节 肋骨骨折
在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折
随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。 【临床表现】
1. 局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重
2. 疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染
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3. 直接压痛和间接压痛，骨擦音
4. 刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血
5. 连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动
6. 呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理 7. 胸部X线照片
【治疗】——原则：镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。
第四节 气胸 【分类】：
① 闭合性气胸 ② 开放性气胸 ③ 张力性气胸
（一）闭合性气胸：
? 胸内压低于大气压。肺表面破裂，空气进入胸膜腔；
? 气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。 【临床表现】： 1. 与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；
2. 体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失； 3. 胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。 4. 小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收； 5. 大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。 （二）开放性气胸
? 外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。
【纵隔扑动】：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。 【临床表现】： ? 为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的
伤口，称为【胸部吸吮伤口】。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。 【送达医院后的处理】：☆★☆★
? 给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，
预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。 【急救处理要点】：☆★☆★
① 将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。
② 使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎 ③ 转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。 闭式胸腔引流术——【适应证】：☆★☆★
① 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
② 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③ 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④ 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； ⑤ 剖胸手术。 【引流方法】：
? 气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒
后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的
侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.29～0.39kPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
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