临床执业医师（含助理）实践技能考试复习精要
主讲人：王彬（北京张博士医考中心医学硕士）
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第一部分：病史采集万能公式（简易版）
两因两症 一般情况 诊疗经过 相关病史
第二部分：病例分析万能公式
(一)诊断（张博士关键词法） (二)诊断依据
1).一般资料(包括年龄、性别、职业等)。 2).症状(将关键词稍加转化抄写下来）。 3).体征(读题时就已画出阳性体征)。
4).辅助检查(熟记常见化验的正常值)以及既往相关病史。 (三)鉴别诊断
1).先写本系统疾病（最相关或最易误诊的）。 2).再写相关系统疾病。
简要说明鉴别、排除的理由。 (四)进一步检查
回想平时收入院病人要查什么？
1).一般检查（血、尿、便常规，生化，胸片，造影，B超，CT，MRI等）。 2).特异检查（心脏梗塞可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶，初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等）。
提示：题干中没查什么就写上什么。 (五)治疗
1．治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗两项适用大多数疾病，很好记忆）。
2．有主有次。
3．莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目。
携手努力，顽强拼搏——祝大家顺利通过今年的考试！
（您真诚的朋友：王彬）
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张博士病例分析常考关键词汇总
第一部分 《内科学》
一、呼吸系统
（一）慢支、慢阻肺（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=慢性阻塞性肺病（COPD） 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容）
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考)
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)
老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰
PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
（六）结核病、肺结核、肠结核、泌尿系结核；结核性胸膜炎、结核性心包炎（新加内容）
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
结核中毒症状+咳嗽、咳痰、咯血+抗生素治疗不好转=肺结核 结核中毒症状+腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块=肠结核
结核中毒症状+膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
结核中毒症状+胸腔积液体征（胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清）=结核性胸膜炎
结核中毒症状+心包积液体征（颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝）=结核性心包炎
二、心血管系统
（七）心功能不全
劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全 （八）高血压病
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表五 按患者的心血管危险绝对水平分层 1级 2级 3级 危险因素和病史 SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBPDBP90-99 DBP100-109 ≥110 Ⅰ：无其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2个危险因素 Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 Ⅳ：并存临床情况 高危 高危 极高危 中危 中危 极高危 极高危 极高危 极高危 （九）心律失常（新加内容，助理不考） 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速
（十）冠心病
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
V1～V6广泛前壁心梗 V1～V3前间壁心梗 V3～V5局限前壁心梗
④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
（十一）心肌炎
青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 （十二）心脏瓣膜病（新加内容）
主要瓣膜杂音 出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样 主闭 舒张期 关 叹气样 例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
（十三）休克（新加内容）
P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征
出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 左心衰+休克体征=心源性休克 （十四）心包炎体征：
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
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三、消化系统
（十五）胃食管反流病（新加内容，助理不考）
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 （十六）胃炎（新加内容）
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎 （十七）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
（十八）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结 （十九）肛门、直肠良性病变（新加内容） 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔 （二十）肝硬化（新加内容）
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 （二十一）胆石病、胆道感染（修改内容）
油脂饮食后腹部剧痛伴右肩放射+恶心、呕吐+畏寒发热+Murphy征（+）+B超双边影=急性胆囊炎
腹痛+寒战高热+黄疸+ B超（强回声光团）=肝外胆管结石
Charcot三联征+休克+神经精神症状 =急性梗阻性化脓性胆管炎 （二十二）急性胰腺炎（新加内容）
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎
胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）
（二十三）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）
转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎
阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）
溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻
女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转
刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎 （二十四）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌） 喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌
体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌
乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌
无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大
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