姓名 学历 质量 负责人 专业 职称或执业资格 个人简历 姓名 学历 处方 审核员 专业 个人简历 职称或执业资格 提交资料目录如下： □药品经营企业（零售）筹建申请表； □拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证、学历证/职称证、个人简历、执业资格证等复印件（交验原件）； □申请人为法人单位的应提供法人单位证照复印件（交验原件）； □拟开办药品零售企业经营场所、仓库的地理位置图及平面布局图； □工商部门出具的企业名称预先核准通知书复印件（交验原件）； 申 请 人 本人承诺： 保证声明 1、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人不存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 2、申请内容及所提交的资料均真实、合法，且未侵犯他人权益，如有不实之处，本人愿意承担全部法律责任。 法定代表人签名（盖公章）： 被委托人签名（按指纹）： 年 月 日
