***危险化学品从业单位安全生产标准化
自 评 报 告
企业名称
填写时间
***安全生产监督管理局制
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企业自评小组成员
自评组 组 长 姓 名 企业参 加人员 自评员 姓 名 外聘 专家 工作单位 专业及评审人员证书编号 签 名 所在部门 职务/职称 签 名 说明：1.自评员在“职务/职称”栏中填写自评员证书编号；
2. 自评工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明。
企业名称 ： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业的基本情况： 自评综述： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论： 其他： 自评组长： 企业负责人： 年 月 日 年 月 日（盖章）
