附录C:
线路一级动火工作票格式
盖“合格/不合格”章 盖“已终结/作废”章 线路一级动火工作票
单位（车间） 编号
1、动火工作负责人 班组 2、动火执行人 3、动火地点及设备名称 4、动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5、动火方式 动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。 6、申请动火时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 7、（设备管理方）应采取的安全措施
8、（动火作业方）应采取的安全措施
动火工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 （动火作业方）消防管理部门负责人签名 （动火作业方）安监部门负责人签名
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分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名 9、确认上述安全措施已全部执行 动火工作负责人签名
运行许可人签名
许可时间 年 月 日 时 分
10、应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。
（动火作业方）消防监护人签名 （动火作业方）安监部门负责人签名 （动火作业方）消防管理部门负责人签名
分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名 动火工作负责人签名 动火执行人签名
许可动火时间 年 月 日 时 分 11、动火工作终结
动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名 （动火作业方）消防监护人签名 动火工作负责人签名 运行许可人签名 12、备注
（1）对应的检修工作票、工作任务单和事故应急抢修单编号（如无，填写“无”） （2）其他事项 附：证明动火执行人具备资格的证书复印件或书面公布文件复印件。
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附录D:
线路二级动火工作票格式
盖“合格/不合格”章 盖“已终结/作废”章 线路二级动火工作票
单位（车间） 编号
1、动火工作负责人 班组 2、动火执行人 3、动火地点及设备名称 4、动火工作内容（必要时可附页绘图说明）
5、动火方式 动火方式可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等。 6、申请动火时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 7、（设备管理方）应采取的安全措施
8、（动火作业方）应采取的安全措施
动火工作票签发人签名 签发时间 年 月 日 时 分 消防人员签名 安监人员签名 分管生产的领导或技术负责人（总工程师）签名
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9、确认上述安全措施已全部执行 动火工作负责人签名
运行许可人签名
许可时间 年 月 日 时 分
10、应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。
（动火作业方）消防监护人签名 （动火作业方）安监人员签名 动火工作负责人签名 动火执行人签名
许可动火时间 年 月 日 时 分 11、动火工作终结
动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火执行人签名 （动火作业方）消防监护人签名 动火工作负责人签名 运行许可人签名 12、备注
（1）对应的检修工作票、工作任务单和事故应急抢修单编号（如无，填写“无”） （2）其他事项 附：证明动火执行人具备资格的证书复印件或书面公布文件复印件。
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