董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书
【说明】
为促进挂牌公司建立良好的公司治理机制和有效的内控制度，督促公司董事、监事、高级管理人员全面理解并遵守有关法律法规及市场规则，树立诚信意识、规范意识和法律意识，股份公司董事、监事和高级管理人员应在本公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌前签署一式叁份《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》，其中本人留存壹份，送公司董事会存档壹份，向全国中小企业股份转让系统有限责任公司报备壹份。
董事、监事和高级管理人员签署《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》时，应当由律师见证，并由律师解释该文件的内容，董事、监事和高级管理人员在充分理解后签字。
《董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书》的主要格式和内容如下：
董事（监事、高级管理人员）声明及承诺书
第一部分 声明
一、基本情况
1. 挂牌公司全称： 2. 挂牌公司股票简称： 股票代码： 3. 本人姓名： 4．别名： 5．曾用名： 6．国籍： 7．拥有哪些国家或地区的长期居留权（如适用）： 8．专业资格（如适用）： 9．身份证号码： 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员？
是□ 否□ 如是，请详细说明。
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