谅后出现咳嗽，咳痰，每次发作持续2~3月。7年前病情发作时伴有喘憋，此后逐渐出现活动后喘憋，口服氨茶碱或休息后可缓解。近10天受凉后咳嗽，咳痰，喘憋加重，痰量增多，黄粘，不易咳出，夜间咳嗽重。
既往史：有高血压病史20年。吸烟史18年，每天20支，戒烟2年。
查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。一般情况可，神志清楚，喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音，心浊音界缩小，心率90次/分，律齐，P2亢进；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规WBC11.6×109/L，N78%。血气分析：PH7.46，PCO254.5mmHg，PO267.8mmHg，BE-2。X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。 问题： 一、诊断
二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：（共１０分） 一、诊断（1分）
慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级（重度），急性加重期。（1分） 二、诊断依据（2.5分） 1，病史（0.5分）
2，体征：喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音。（0.5分）
3，实验室资料：血气分析：PH7.46，PCO254.5mmHg，PO267.8mmHg（0.5分） 4，X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。（0.5分） 5，肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。（0.5分） 三、鉴别诊断（2分） 1，支气管哮喘（0.5分） 2，支气管扩张（0.5分） 3，肺结核（0.5分） 4，肺癌（0.5分） 四、辅助检查（2分） 1， 胸部CT（0.5分） 2， UCG（0.5分）
3， 复查血气（0.5分） 4， 痰培养+药敏（0.5分） 五、治疗预后（2.5分） 1，控制性吸氧（0.5分） 2，支气管扩张药（0.5分） 3，抗生素的使用（0.5分） 4，祛痰药（0.5分）
5，糖皮质激素的使用（0.5分）
病例题13易
王XX，女，32岁，突发喘憋五天，稍事活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无咯血，无胸痛。一周前因家中灭蟑螂，喷洒敌敌畏溶液。 既往有过敏性鼻炎史，无药物过敏史。
查体：T36.7℃，R30次/分，P106次/分，BP110/70mmHg。喘息貌，三凹征（-），咽充血，气管
居中，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及湿性罗音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音，肝，脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：胸部X-ray：两肺纹理粗重，心影不大。血常规：WBC69G/L，N71%，L23%，E6%。 血IgE300mg/dl。动脉血气分析：PH7.398，PO281mmHg，PCO235mmHg，BE-2.3mmol/L。 问题： 一、诊断
二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：（共１０分） 一、诊断（0.5分）
支气管哮喘急性发作（中度）（0.5分） 二、诊断依据（2.5分）
1，有发病诱因，吸入敌敌畏，既往有过敏性鼻炎史（0.5分）
2，症状：突发喘憋，活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无胸痛（0.5分）
3，查体：R30次/分，P106次/分，喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音（0.5分） 4，血常规：WBC正常，E6%升高，血IgE升高（0.5分） 5，胸部X-ray：两肺纹理粗重（0.5分） 三、鉴别诊断（2分）
1，心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰，发作时与哮喘症状相似，但患者多有心脏原发病，心率增快，心影增大（0.5分）
2，喘息型慢性支气管炎：本病实为慢支合并哮喘，患者多为中老年，有慢性咳嗽，咳痰病史，喘息常年存在，两肺可闻及湿罗音，有肺气肿存在（0.5分）
3，支气管肺癌：肿瘤导致支气管狭窄或伴发感染时可有类似哮喘样症状，但患者常有咯血，消瘦，症状常进行性加重，胸片可协助诊断（0.5分）
4，变态反应性肺浸润：常有寄生虫，原虫，花粉，化学药品，职业粉尘等接触史，症状较轻，常有发热，胸片可有淡片状浸润阴影，可自行消失（0.5分） 四、辅助检查（1.2分） 1，血气分析（0.2分） 2，胸片（0.2分） 3，血IgE（0.2分）
4，血电解质测定（0.2分）
5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分） 6，皮肤敏感试验（0.2分） 五、治疗预后（3.8分）
1，脱离致病源，避免再次接触过敏因素（0.5分） 2，一般治疗：休息，吸氧，补充水分（0.5分） 3，药物治疗（2.5分）
（1）支气管舒张剂：β2受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林等（0.5分） （2）茶碱类：静脉点滴氨茶碱（0.5分） （3）抗胆碱药：如异丙托溴铵（0.5分）
（4）抗炎药：糖皮质激素：静脉用药，吸入表面激素（0.5分） （5）其它药物：白三烯受体拮抗剂，酮替酚（0.5分） 4，健康教育与管理（0.3分）
病例题14较难
男性，厨师，39岁，发热，肌肉酸痛，呼吸困难一周入院。患者一周前无明显诱因开始发热，T37.6℃-38.2℃，轻微咳嗽，无痰，自服感冒药无明显好转，逐渐出现乏力，全身肌肉酸痛，呼吸困难，食欲减退，为诊治来急诊收入院。
既往：体健，二周前手指外伤，未特殊处理已经愈合，无烟酒嗜好，无药物过敏史。
查体：T38.5℃，P130次/分，R30次/分，BP100/60mmHg。神志稍淡漠，精神弱，呼吸急促，口唇轻紫绀。皮肤无黄染及皮疹，咽充血，气管居中，双肺呼吸运动急促对称，双中下肺湿罗音，心界不大，，心率130次/分，律齐P2>A2，未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛。无肌紧张，肝脾未及，双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规：WBC39.5/LN83%L13%Hb110g/LPLT201G/L，血生化：K3.0mmol/L，Na125mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，Glu6.8mmol/L，血气分析：PH为7.316，PaO2为7.45Kpa（50mmHg），PaCO2为4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：双肺多发片状阴影，部分阴影内似乎可见透亮区，痰涂片：较多革兰氏阳性球菌 问题： 一、诊断
二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：（共１０分） 一、诊断（2分）
1，金黄色葡萄球肺炎（0.5分） 2，Ⅰ型呼吸衰竭（0.5分）
3，失代偿性代谢性酸中毒（0.5分） 4，电解质紊乱低钾低钠血症（0.5分） 二、诊断依据（1.5分）
1，急性起病，病前外伤史（0.2分） 2，发热，咳嗽，呼吸困难（0.2分）
3，体检：神志淡漠，口唇紫绀，双肺湿罗音（0.2分） 4，WBC↑N↑（0.2分）
5，胸片：双肺多发阴影，内有透亮区（0.3分）
6，血气分析：PH<7.35PaO2<60mmHgBE：-9mmol/L（0.2分） 7，低Na低K（0.2分） 三、鉴别诊断（1.5分） 1， 干酪性肺炎（0.5分） 2， 肺脓肿（0.5分） 3， 肺癌（0.5分）
四、辅助检查（1.5分） 1，血培养（0.5分） 2，痰培养（0.5分） 3，胸部CT（0.5分） 五、治疗预后（3.5分）
1，一般治疗：高流量吸氧，降温，止咳化痰等（0.5分） 2，呼吸衰竭进展可机械通气治疗（1分） 3，抗生素治疗：万古霉素（1分）
4，补液，补钾，补钠纠正电解质紊乱（1分）
病例题15易
患者男性，56岁，慢性咳嗽多年，1年来左胸痛，反复咳少量血丝痰，近2月来声嘶。既往体健。有吸烟史30余年，每天2包。查体：消瘦，左上肺呼吸音低。辅助检查：血常规WBC7.8G/LN65%RBC3.5×1012HB10G/LPLT210×109血沉40mm/h胸片：左上第二肋间有结节致密影
2
2×3cm，呈分叶状，边缘有短毛刺，侧位位于上叶前段，左肺门淋巴结增大。 问题： 一、诊断
二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：（共１０分） 一、诊断（2分） 左上肺癌（2分）
二、诊断依据（2.5分） 1，中年男性，慢性起病。（0.5分） 2，胸痛，咳嗽，咯血及声嘶（0.5分） 3，有重度吸烟史。（0.5分）
4，体检：消瘦，左上肺呼吸音低。（0.5分） 5，血常规示贫血，胸片示左上肺结节（0.5分） 三、鉴别诊断（1.5分） 1， 肺结核（0.5分） 2， 肺炎（0.5分） 3， 肺脓肿（0.5分） 四、辅助检查（2分） 1，多次痰病理（1分）
2，纤支镜检或经胸壁细针穿刺活检（1分） 五、治疗预后（2分） 1， 化疗（0.5分）
2， 手术治疗（0.5分） 3， 放射治疗（0.5分）
4， 其他局部治疗（0.5分）
