南京中医药大学附属医院（常熟市中医院） 呼吸科诊疗常规文件 制定者 审定者 版 本 复 审 张建忠 张建忠 2011 本规程1年复审1次 文件编号 批准实施日期 文件分发部门 20110603 呼吸科医生办公室，医务科 优化版本日期 喘证(COPD)诊疗常规
病名：喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。根据其临床特点，与现代医学的慢性阻塞性肺疾病症状相似。慢性阻塞性肺疾病(COPD)
是
一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。（GOLD2011新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。 ） 诊断：
一、西医诊断 (一)诊断依据
1. 病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。
2. 症状：(1)咳嗽：多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显；(2)咯痰：常为白色粘液性痰，合并感染时有脓性痰；(3)气短：为劳力性气促，渐进性加重；(4)喘息：部分患者有喘息的表现。
3. 体征：早期可不明显。通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性罗音(两肺底多见)，少数病人有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。
4. X线征象：早期Ｘ线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要Ｘ线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的Ｘ线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
5. 肺功能：肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后，FEV1<80%预计值及FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。早期轻度气流受限时可有或无临床症状。
GOLD2011慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断： 任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。
(二)西医分期
分为急性加重期和稳定期。 1. 急性加重期：
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患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
2. 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状轻微。 病情程度分级
（GOLD2011修订版新分类标准（A-D类）） COPD患者联合评估方法 患者 特征 A B C D 肺功能分级 每年加重次数 ≤1 ≤1 2+ 2+ mMRC 0-1 2+ 0-1 2+ CAT <10 ≥10 <10 ≥10 低危，症状较少 I级-Ⅱ级 低危，症状较多 I级-Ⅱ级 高危，症状较少 Ⅲ级-Ⅳ级 高危，症状较多 Ⅲ级-Ⅳ级 (GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生 活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功 能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合 评估模式将患者分为A、B、C和D 4类。 ) (三）十大COPD并发症
（1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。
（2）骨质疏松症是COPD主要合并症，经常诊断不足。研究表明，COPD的早期即可存在骨质疏松。
（3）肺癌常见于COPD患者，且为轻度COPD患者的最常见死因。
（4）COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。 （5）COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。 （6）COPD并发肺动脉高压。
（7）AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重AECOPD患者出现难治性低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。
（8）临床上常见合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化，此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。
（9）COPD患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。
（10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。
GOLD 2011慢阻肺指南合并症管理 重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD患者无论病情轻重，都可出现合并症。如果存在合并症，COPD治疗策略不应被改变。
二、中医证候诊断 (一)分类
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1. 咳嗽
(1)以咳逆有声，或伴咽痒咳痰为主症。 (2)外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证。
(3)内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。 2. 喘证
(1)以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。 (2)多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 (3)有骤然发作或反复类似发作病史，或与禀赋体质等疾病有关； (4)有明显诱因，如季节、寒热、饮食、七情、劳倦等因素； (5)两肺可闻及痰鸣音。 3. 痰饮
(1)痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。(2)支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。4. 肺胀(1)有长期慢性咳喘的病史。(2)有明显的由外感诱发而出现咳、喘、痰、肿四大主症的病史。
(二)辨证分型 1. 表寒里热
主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛、形寒、发热。
次症：咳痰稠粘不爽、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。苔脉：苔薄白罩黄边红，脉浮数。
2. 痰热蕴肺
主症：咳嗽，喘息，痰多黄稠。
主症：口干且苦，面红，胸闷炽热，大便秘结，小便短赤。 苔脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。 3. 痰浊壅肺
主症：咳嗽，喘息，痰多，色白粘腻，或呈泡沫。
次症：倦怠乏力，面部虚浮，短气，稍劳即著，脘痞纳少，便溏。 苔脉：舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉濡缓或滑。 4.肺脾两虚
主症：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫状，短气喘息，稍劳即著。 次症：怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。 苔脉：舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉细滑。 5. 肺肾两虚
主证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。
兼证：咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥。或耳鸣，头昏，手足心热，自汗和或盗汗。
苔脉：舌淡或黯紫或舌红少苔，脉沉细数无力，或有结代。 6. 痰瘀伏肺
主证：面色晦滞，胸部膨满，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红。
次症：颈、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、胀满，或脘腹饱胀， 咯痰稠黏。痰瘀久羁，易兼挟郁热，可兼见口干,或大便不畅，夜寐不安。
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苔脉：舌苔腻，脉右寸细滑，右关弦滑，痰瘀久羁，兼挟郁热，可见舌质红暗，舌苔黄腻，脉象兼数。
三、鉴别诊断
(一)西医的疾病鉴别诊断
1. 支气管哮喘：COPD应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘的发病年龄一般较小，大多在幼年或青年时发病，一般没有慢性咳嗽、咳痰的病史，以发作性喘息为特征，而咳嗽、咳痰的症状比较轻微。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏史，但也有部分人根本没有过敏史。虽然支气管哮喘也有季节性，但这种季节性并不局限在冬季，而是与过敏源出现的季节相一致。COPD多见于老年人，一般以咳嗽、咳痰为主要症状，伴有喘息、呼吸困难，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。
2. 支气管扩张：支气管扩张的患者在童年时大多患过麻疹后肺炎、百日咳、支气管肺炎等，且迁延不愈。患者多有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，静止后可分层，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，部位多固定，以下肺多见。可有杵状指(趾)。线检查常见下肺纹理粗乱，呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。
3. 肺结核：肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，具有传染性强、发病率高、病程长、易复发等特点。主要表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，同时伴有全身症状如午后低热、盗汗乏力、消瘦等。线检查，肺结核患者多在肺上部发现病灶。痰结核菌检查可为阳性。因此，经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
4. 肺癌：肺癌大多发生于岁以上的患者，特别是有多年吸烟史的人患病率更高。其主要的临床表现为刺激性的咳嗽，或慢性咳嗽性质发生改变，或反复的痰中带血丝，多伴有胸痛，发病没有季节性。疾病晚期，疼痛加重，可有消瘦、贫血等症状。X线检查可发现有块状阴影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗没有完全消散，应考虑肺癌的可能。经纤维支气管镜检查及脱落细胞学检查一般可明确诊断。
5. 矽肺：矽肺是一种职业病，是因为长期吸入含有二氧化硅的粉尘所致。主要见于在粉尘环境中工作的工人。粉尘随呼吸进入肺组织中，对肺组织产生破坏，从而引起疾病。主要表现为长期的咳嗽、咳痰、胸痛、气短等症状，这些症状没有季节性发作的特点。如果病程较长，可出现消瘦、活动能力下降等现象。 X线检查可见矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多，可做出诊断。
6. 肺间质纤维化：肺间质纤维化是一组原因复杂、病情表现不一的间质性疾病发展的一个共同结局。开始阶段可出现咳嗽、咳痰症状，随着病情的发展出现进行性加重的呼吸困难、干咳少痰。病情发展较快，存活时间短，体检时可发现发绀、杵状指，肺部可听到爆裂音线检查，可见两下肺野呈毛玻璃样阴。血气分析可出现低氧血症等。X线检查，可见两下肺野呈毛玻璃样阴影，晚期可出现“蜂窝线检查可做出诊断。肺”。据血气和X线检查可做出诊断。
7. 心脏病引起的呼吸困难：各种心脏疾患导致左心功能不全时，病人可出现夜间平卧后阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，病人被迫坐起，休息后还能入睡。而COPD患者的发病有季节性，但咳嗽、咳痰、喘息等症状发作的时间性不像左心衰。X线检查，左心衰时双上肺纹理增多，而COPD时，双下肺纹理增多。
8. 自发性气胸：本病与肺气肿常易混淆。气胸时周围肺组织受压，血管及支气管并拢，呈致密的肺纹理阴影，压力高。
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