“四川省安全社区”评定申请书
（申请单位名称及公章）
二0一 年 月 日
填表注意事项
1．请使用钢笔或碳素笔填写，也可以采用电子文档格式。 2．字迹清楚、工整，不得涂改。
3．以街镇为单位的社区须经社区所在地县级（含）以上安全监管部门审核同意盖章，并加盖地市级安全监管局印章后寄送至成都支持中心；
4．凡是标注“其他”的请注明。 5．安全社区启动应有相关证据。
6．社区构成指下辖部门，如街道办事处下辖6个社区，28个小区。
7．连续两年的事故和伤害情况包括两个方面：①按政府职能部门要求进行的事故与伤害统计，分别描述生产、交通、火灾和社会治安方面的事故和伤害情况，包括指标数与实际数（没有指标的请直接描述实际情况）。②运用其他伤害监测方法（如伤害调查、医疗监测等）得到的其他伤害情况。
8．如有需要说明的可另加附页。 9．连续两年指自申请时间倒推两年。 10．请寄至成都支持中心。
地址:成都市武侯区武兴四路16号四川安全科技大厦C栋1102
邮编：610045 电话：028-61510249 信箱：aqsq_cdzczx@163.com
单位名称 地 址 总人口 社区构成 社区类型 流动人口 □城市 □农村 □企业 □工业园区 □经济开发区 □其他 电 话 联系人姓名 邮 编 单 位 主要负责人 安全社区建设 负责人 职务 传 真 E-mail 联系 电话 联系 电话 常住人口 面 积 职务 单位安全生产管理机构设置情况及人员： 其他安全管理机构情况： 申请类型 启动时间 □获证 □复评 启动方式 一、政府职能部门统计的事故与伤害数据： 连 续 两 年 的 事 故 和 伤 害 情 况 年份 类别 生产事故 交通 事故 火灾事故 20 年 发生人数 起数 亡 伤 20 年 发生人数 起数 亡 伤 20 年 月- 月 指 发生人数 标 起数 亡 伤 指 标 指 标 社会 治安 二、其他伤害： 是否对照 标准进行 自查及自 查结论
