经食道超声心动图
广东省人民医院 黄新胜
经食道超声心动图（TEE）已成为评价心脏结构和功能的重要方法，在心血管疾病的诊断，心脏外科手术及麻醉学中得到广泛的应用。同时，TEE探头技术和使用方法正在不断的改进。
与经胸超声心动图（TTE）相比，TEE有明显的优越性（表1）。TEE是TTE不可替代的技术。因为常规的TTE在临床使用中有限制性，胸壁和肺的干扰，特别是肥胖，肺部慢性病变和机械通气的病人。深度的增加，彩色多普勒血流显像的敏感性差。一些心血管损害TTE难以诊断，如主动脉夹层。常规的TTE在儿童中的图像优于成人，成人中的许多限制性在儿科中不存在或很小，而且其剑突下超声窗在先天性心脏病的诊断中有极其重要的意义。然而，在一些情况下，如呼吸困难，机械通气或以前进行过胸外科手术的病人，TTE很难获得优质图像，可能需要TEE检查。TEE对感染性心内膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心内肿块，心源性血栓，心脏和非心脏手术中及术后监测都有非常重要的价值。
表1 TTE与TEE的比较
—————————————————————————————— TTE TEE
探头频率 2.5—3.5MHz 5—8MHz 分辨力 低 高 后方结构（左房及降主动脉） 远场 近场 胸壁及肺的干扰 有 无
创伤性 无 半创伤性 危险性 无 小/有限的 ——————————————————————————————
1976年，Frazin等首次报道用经食道的方法获得M型超声心动图。1977年，Hisanaga等首次获得二维TEE图像。早期的TEE探头是笨重的，使用受到限制。1980年，Hanrath等通过革新TEE探头来扩展TEE的使用，探头用相控纵技术及小型化。后来的发展包括高分辨力探头，结合脉冲，连续及彩色多普勒，双平面及多平面探头。
商用的成人TEE探头由装在改进的胃镜尖端上的相控纵超声探头组成，探头的手柄有两个控制旋钮，使探头能左右侧弯及前后弯曲。单平面的TEE探头一般是64个晶片，为横切面图像。当前的双平面TEE探头一般由两个64晶片的探头上下排列而成。两个探头中心分开5—10mm，意味着不能获得同一水平的直交图像。多平面探头由单平面探头安装在可进行180°旋转的转轴上，可由手柄上的按钮调节探头的扫描角度。一般成人探头杆的直径为9mm，尖端直径为14mm，这样大小的探头限制了TEE在小儿病人中的应用。目前已有直径小于7mm的小儿探头。
目前的TEE探头可进行二维，M型，脉冲，连续及彩色多普勒血流显像。应定期检查探头的电安全性，进行清洁及消毒。因为超声探头在使用时产热，探头的尖端有热感受器，可自动关闭扫描，以免食道热损伤。
清醒的病人TEE检查的准备包括询问胃肠道和食道病史（表2），应获得书面同意。除紧急情况外，如主动脉夹层，至少应禁食4小时后才进行TEE检查。操作室应装备供氧，吸痰，血压监测及复苏设备。可使用指血氧计监测血氧饱和度。清醒的病人TEE检查应采取左侧卧位，以便容易清除分泌物，减少气管吸入的危险。
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表2 TEE检查禁忌症的总结
————————————————————————————————————— 绝对禁忌症
大的食道静脉曲张或新近出血，食道癌或肿瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，气管食管瘘，食道狭窄，食道溃疡，严重的食道炎，不明原因的吞咽困难。
相对禁忌症
进食后小于4小时，食道狭窄成功的扩张术后，轻度食道炎，口咽畸形或外科手术，胃溃疡。
非禁忌症
鼻胃管，食管裂孔疝，十二指肠溃疡，气管造口术，危重病人，老年人。
————————————————————————————————————— 使用10%的利多卡因喷雾剂局部麻醉咽部。一些中心在密切监测生命体征的情况下，使用静脉镇静剂。抗胆碱能药物可减少流涎。目前大多数中心的大多数病人不使用镇静剂，这样可减少气管吸入及呼吸抑制的并发症。
解剖及图像平面
当首次看到TEE图像时很不适应，且很难定位。TEE图像的透视角度取决于食道与心脏之间的关系。要认识这一新的透视角度，应理解食道与心脏的解剖结构及相互关系。因为心脏在胸腔的位置是可变的，通常获得不标准的图像，当操作TEE探头时，没有获得标准图像的妙法。为了胜任TEE的操作，必须从食道的透视角度去理解心脏的三维解剖。因为开展TEE检查最好在指导下进行或至少观察50例TEE检查。TEE检查的基本原则是探查异常，减少危险。
TEE检查在选择标准切面的同时，也获得多个非标准切面的图像。下面介绍TEE的标准切面。当TEE探头由门齿进入约30cm时，探头置于心脏基底水平的左房后中部，在此水平的横切面图像显示主动脉瓣，主动脉根部，左房，左心耳，右房，肺静脉及冠状动脉近端。为了获得更多的图像，应重复微调探头尖端。当探头退回到左房平面以上时，可看到主肺动脉，右肺动脉，上腔静脉，降主动脉及左肺动脉的易变部分。因横切面图像平面受气管及主气道的干扰，肺动脉以上的升主动脉图像是模糊的，这个“盲区”代表横切面图像的重要限制性。
当TEE探头进入心脏基部以下平面时，横切面图像显示二尖瓣，左房，左室，室间隔，右室和右房，为了获得左室的四腔心切面，TEE探头向后弯曲，使横切面图像与左室长轴一致。
在左房中部水平的纵轴图像平面获得四幅标准的切面。图像平面向左旋转获得左室流入道切面，显示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探头纵轴沿顺时针旋转，使图像平面向右获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。进一步顺时针旋转获得升主动脉图像，再进一步向右旋转获得右房和上腔静脉图像。
升主动脉和主动脉瓣在标准的横切面和纵切面图像中是斜切的，TEE探头的尖端需要向右和左的角度获得主动脉瓣和升主动脉的直交图像。
TEE图像的另一个标准切面是经胃的位置，探头进一步进入胃，屈曲探头的尖端，使探头与胃底接触，在此位置的横切面获得类似左室短轴的图像，能在此位置观察心室中部水平的左室壁运动。在此水平的纵切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳头肌及二尖瓣的瓣下结构。常常看不到真正的左室心尖部，因此用TEE探查左室心尖部血栓，测量左室容量及射血分数有限制性。
胸主动脉应该作为常规TEE检查的一部分，在食道中部旋转探头，使探头面朝后获得
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降主动脉的图像，前进及后退TEE探头，可检查主动脉的内膜面，探头后退到距门齿20-25cm处，显示横切面主动脉弓和升主动脉的远端。在纵切面能见到大血管的起始端。横切面主动脉弓一般最后检查，因为探头接近食道上端括约肌，引起病人不舒服，可能导致探头移位。
安全性及并发症
尽管TEE为半创伤性的，但有很好的安全记录，15个欧洲中心检查10419例，仅0.18%的病例因并发症必须终止TEE检查。这些并发症包括支气管痉挛，低氧血症，非持续性室性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞，心绞痛及轻微的咽部出血。在一例未知的肺癌病人，其死亡与食道穿孔有关。
在Mayo Clinic进行的1110例连续的TEE检查系列，并发症包括非持续性室性心律失常（0.3%），非持续性房性心律失常（0.3%），充血性心力衰竭（0.2%），喉痉挛（0.2%）和耳旁肿胀。在此系列中，一例病人在完成并不复杂的TEE检查后5~10分钟患急性呼吸窘迫综合症复苏不成功而死亡，尸解食道是正常的，但有心肌炎的显微镜学证据。
因为TEE探头的操作是“盲目”进行的，最关心的是食道穿孔。由胃肠病学专家进行的胃镜检查，穿孔发生率为0.02~0.03%。TEE检查仅报道一例食道穿孔。为了避免这一并发症，操作者永远不要发力检查TEE，应该排除有意义的食道疾病。当出现食道疾病时，TEE检查的安全性是不确定的，应该谘询胃肠学专家。在老年人及无知觉的病人应该特别小心。
我们的经验——496例经食道超声心动图分析
男185例，女311例。年龄13-73岁，检查时间最短16秒，最长18分钟，平均6.69分钟。
经食超声心动图并发症
咽喉出血（短时间血丝痰）3/114(2.63%)，2例TEE检查成功后出现血丝痰，1例插入探头时咽喉出血而终止检查。
检查不成功3/114（2.63%)，1例准备插入探头时不愿继续检查，1例插入探头不顺利，导致咽喉出血而终止检查，1例探头插入食道内前进受阻。 未见其他并发症。
TEE检查后病人发生心内膜炎的危险性及是否需要预防性使用抗生素仍有争议。进行TEE检查的病人增加感染性心内膜炎的危险。在上消化道内窥镜活检及食道扩张的病人，4~8%出现菌血症。在100个连续的TEE检查的病人，TEE检查后5~10分钟抽血培养，7%探查到菌血症。相比之下，在85个系列的病人，TEE检查后15~30分钟抽血培养，未展示菌血症。最后在47个病人系列中，TEE检查前后进行血培养，未探查到高于背景污染的菌血症。基于可获得的资料，TEE检查的菌血症似乎相似或小于胃肠内窥镜检查。已报道一例心内膜炎与TEE检查有关。许多中心对人工瓣膜或有心内膜炎过去史的病人使用预防性抗生素。
TEE适应症 心内肿块
对探查及评价心内肿瘤和心内血栓TEE优于TTE。93例连续的病人用TEE和TTE比较心内血栓及肿瘤，TEE探查到100%的肿瘤，而TTE仅探查到83%的肿瘤；TEE检查对肿瘤的定位有优越性，包括上腔静脉，肺动脉或降主动脉及心脏前面的肿块。TEE检查提供肿瘤在心脏范围外的信息是有限的，不能提供肿瘤的组织学特征。同系列中15例为粘液瘤，TEE提供了详细的形态学特征，如粘液瘤内囊肿和粘液瘤的附着点。TEE检查对粘液
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瘤和血栓的鉴别诊断有帮助。
在同一系列93例病人中，43例为心内血栓，26例病人血栓在左房体部，TTE的敏感性为69%，TEE的敏感性为100%。12例病人为左心耳血栓，TEE探查到全部的12例左心耳血栓，而TTE一例也未探查到。其他的研究报道均已证实了TEE对左房血栓，尤其是对左心耳血栓的高度敏感性。TEE观察心尖部血栓是困难的，但双平面及多平面TEE探头使这一限制得到克服。
怀疑心脏或心旁的肿块，是TEE检查的适应症，TTE无确切的结果，或进一步确定其形态学及心内肿瘤的附着点，需要进行TEE检查。
我们的经验——探查风心病左房血栓 TTE TEE
敏感性为71.6% 敏感性为90% 特异性为89.3% 特异性为96.7%
感染性心内膜炎
因为TTE对感染性心内膜炎诊断的敏感性低，因此在感染性心内膜炎病人中的使用有一定的限制性。TEE优越的图像质量，对赘生物的探查有很大的潜力。
前瞻性研究显示，96例怀疑心内膜炎的病人，TEE探查赘生物的敏感性为100%，TTE仅为63%，两种技术的特异性均为98%。TEE对所有大小赘生物的探查均是敏感性的，而TTE探查赘生物的敏感性与赘生物的大小有关（大于10mm为100%，5~10mm为69%，5mm以下的为25%）。由于TEE有探查小赘生物的能力，使感染性心内膜炎的早期诊断变得容易。
另一大系列的TTE与TEE比较研究，包括62例怀疑心内膜炎的连续病例和16例健康对照者，出现赘生物，脓肿或瓣叶穿孔作为超声心动图诊断心内膜炎的标准，TEE的敏感性为94%，TTE为44%，两种技术的特异性是高的。此系列研究的重要性在于，TTE检查无确切结果的病例，TEE检查的结果对病人的处理有明显的利益。
TEE已证明对人工瓣膜心内膜炎有价值，尤其是探查人工二尖瓣心房面的赘生物，TEE也能探查其他非瓣膜来源的脓毒血症，如起搏电极感染。
TEE也能详细探查感染性心内膜炎的并发症，包括二尖瓣腱索断裂，霉菌性动脉瘤，瘘管连接，主动脉瓣心内膜炎继发二尖瓣受累及脓肿。118例感染性心内膜炎系列，由外科或尸解发现40个部位脓肿形成，TEE比TTE探查脓肿的敏感性高（87%比28%），然而有脓肿的病人死亡率更高，因此认为TEE容易识别预后较差的病人，以保证早期干预。
TEE是对传统的研究感染性心内膜炎方法的补充，因为敏感性高，且有增强探查并发症的能力，因此所有的怀疑或已证明是心内膜炎的病人都应进行TEE检查，尤其是人工二尖瓣的病人。
主动脉疾病
由于主动脉与食道密切的解剖关系，TEE能提供主动脉解剖及血流动力学的高分辨力图像，尤其是降主动脉，TTE的观察效果差。
TEE诊断主动脉夹层有很大的价值，可观察到内膜面的入口位置，鉴别真假腔，探查胸腔和左侧胸腔积液，评价心肌和主动脉瓣的功能。
TEE诊断主动脉夹层的准确性很高，报道TEE诊断主动脉夹层的敏感性为97~100%，特异性为98~100%。在164例大系列怀疑主动脉夹层的病人，用TTE和TEE联合研究，TEE的敏感性为99%，特异性为98%，证明TEE优于主动脉造影和CT扫描；更重要的是此系列TEE检查，有3例诊断错误均涉及升主动脉，2例假阳性的诊断是由于升主动脉的假象酷似内膜片所致。1例假阴性是因为使用单平面TEE探头，由于气道的影响，部分升主动
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