胎心监护
胎心的调节和控制十分复杂，一方面，胎儿心脏内部的传导系统。如窦房结、房室结的起搏点以及各自的传导系统，使心率保持相对的稳定水平，但更重要的是心率受很多因素的影响。胎儿大脑皮质皮、皮质下和脑干的心脏调解中心、血中的儿茶酚胺水平、酸碱改变、血压的变化能，均可通过化学感受器和压力感受器，对直接支配心脏活动的交叉神经和副交感神经起作用而影响心率。孕妇的血压变化及使用药物等也直接或间接影响胎心率，因此在判断胎心率的意义时，应分析影响因素、区分生理或病理变化，不至于过度干预。
1.胎心听诊法 用筒状听诊仪、听诊器或多普勒胎心听诊仪听取胎心，判断胎儿状况仍有现实意义，尤其是在基层医院。我国多年来规定正常足月胎心率为120—160/min。事实上，胎心率随孕周而有所下降,国际妇产科联盟(FIGO)定义,28周以后胎心率正常范围为110—150/min，此定义的缺点是不能反映胎心的动态变化。听诊时间由原来的15s、30s延至1min，有意识地听取胎动时的胎心率，用多普勒胎心听诊仪代替胎心听筒听诊，可获得宫缩时的胎心音，但胎心率细微的变化仍难以发现。直到1958年，EdwardHon首次报道了电子胎心监护技术，使胎心率的监护跨入了一个新的时代。
2.胎心电子监护 电子胎心监护是利用超声多普勒原理和胎儿心动电流变化的原理，连续动态监测胎心，显示胎心与胎动、宫缩的关系和分辨瞬时胎心变化，能较客观地反映胎儿心动情况。
电子胎心监护分为腹壁外监护及宫腔内监护2种，临床上常用胎心电子外监护。
（1）胎心率图型：通过监护仪描记的胎心率图是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线是胎心率基线水平，即胎心率基线。胎心率基线是指在无胎动、无宫缩影响时，10min以上的胎心率的平均值。从每分钟心搏次数（b p m）及胎儿心率（fetal heartrafe，FHR）变异两方面对胎心率基线加以估计。FHR＜160/min或<120/min，历时10min，称心动过速或心动过缓。
?FHR变异：是指FHR有小的周期性波动。短期变异（STV）是指上次心跳与下次心跳间的瞬间变化。短期变异（LTV）是短期变异的累积，包括振幅和周期。振幅指曲线在基线上摆动的幅度高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点间的距离（胎心率数/min）。振幅的变动范围正常为10—25/min。周期（频率）指在1min内摆动的周期次数（cpm）。正常为＜6/min。
?基线变异的分类：按Hammacher分类法，基线振幅分为：寂静型（0型），0—5/min；狭小型（1型），6—10/min；波浪型（2型），11—25/min；突变型（3型），＜25/min；基线周期分为不活跃型，＜2min；中度活跃型，3—6/min；高度活跃型，＜6cpm。
?基线变异的意义：
正常的基线变异：表示胎儿的中枢神经系统、自主神经系统调节功能、胎儿心脏传导功能健全，胎儿成熟、发育良好，胎儿宫内尚无缺氧。
基线变异减少或消失：最常见于胎儿慢性缺氧及酸中毒，如过期妊娠，妊娠高血压疾病等，系中枢神经系统和心肌缺氧后功能受到抑制引起。其他原因有胎儿处于生理睡眠状态，一般持续20—40min；胎儿极不成熟；使用中枢神经抑制药，如麻醉药、哌替啶、地西泮等。而应用迷走神经阻滞药，如阿托品、东莨菪碱等，多在胎心率基线变异减少的同时伴有胎心率加速；心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞；胎儿缺乏大脑皮质，如无脑儿。
基线变异增加：可见于频繁胎动；急性缺氧的早期等。
胎心率基线变异是判断胎儿宫内安危状况最重要的指标之一，但需结合其他胎心率图形指标进行综合判断。单纯基线变异减少或消失，常出现于极不成熟儿，或胎儿处于生理睡眠阶段。基线变异减少或消失，同时伴有晚期减速、重度变异减速或明显的心动过缓（胎心率＜100/min)，则高度提示有重度宫内窘迫，胎儿处于失代偿期，须迅速终止妊娠。
胎心率—过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激的影响，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平，称为胎心率—过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。
?加速：指胎动或子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上、持续时间＜15s，是胎儿良好的变现。加速原因是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速无害。脐静脉持续受压则发展为减速。
?减速：指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种类型
早期减速：特点是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生。胎心率曲线最低点（波谷）与宫缩曲线顶点（波峰）相一致，子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度＜50/min，时间短，恢复快。早期减速是宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少（无伤害性）的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速：特点是胎心率减速与宫缩无无固定关系。一旦出现，下降迅速且下降幅度大（＜70/min)，持续时间长短不一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩使脐带受压，兴奋迷走神经所致。
晚期减速：特点是胎心率下降的起点常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差30—60s，下降幅度＜50/min，胎心率恢复水平所需时间较长。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。
（2）预测胎儿宫内储备能力
?无应激试验(NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录。此试验是以胎动时伴有—过性胎心率加快为基础，通过此实验观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备能力。其生理学基础是胎动后胎心率增快，胎儿的交感神经和副交感神经及胎儿的压力感受器的作用影响胎心率的变化；交感神经系统兴奋使胎心率加快，而副交感神经系统不论在妊娠的任何阶段都使胎心减速。压力感受器主要负责胎心的瞬间变化，而化学感受器在急性缺氧时，由于二氧化碳分压的变化使胎心变异性增加，在慢性缺氧时则使胎心变异性减少。24—32周的胎儿，胎心率中枢调节中心还不够成熟，此时加速不够高，同时胎动时可有轻微的自然减速。
NST最好在餐后取半坐位进行。如20min内有2次或2次以上的胎动并伴胎心加速（振幅≥15/min，持续时间≥15s），则为有反应型；如40min内无胎心
加速，则为无反应型。行NST监护时，除分析基线、变异性、胎心加速的情况外，还应注意胎心减速。有学者认为，如出现胎心减速，应考虑分娩。若NST为无反应型，须在24h内重复。虽然NST不是产前监护的理想方法，与其它方法相比，存在较高的假阳性率和假阴性率，但成本相对较少、耗时较少、方便、安全。NST可在门诊进行，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选实验。
?宫缩应力实验和缩宫素激惹实验：宫缩应力实验（contraction stress test，CST）和缩宫素激惹实验（oxytocin challenge test，OCT）的主要目的是监护子宫胎盘单位的功能。通过观察或诱发宫缩，来了解胎盘于宫缩时—过性缺氧的负荷实验测定胎儿的储备能力。若多次宫缩后，连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快，则为则为OCT阳性。提示胎盘功能减退，存在缺氧。如出现变异减速，则多考虑为脐带因素或羊水过少。若胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，则为OCT阴性。提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在一周后重复本试验。
无论NST或CST,判断图形意义时均应注意3个参数：基线率、变异度及周期变化。国际妇产科联合会（FIGO）对产前、产时胎心监护分为正常、可疑和异常三类。
[产前监护] 正常型：
基线率110—150/min。 基线变异度5—25/min。
除偶发的短时轻度减速外，无减速。 10min内有≥2次，加速。 可疑型（其中任一项）：
基线率150—170/min或110—100/min。 基线变异5—10/min，持续40min以上。 基线变异＜25/min。 ≥40min，无加速。
