整理和阅读调查材料→确定“七”要素(受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为)→确定直接原因→确定间接原因。
原因分析切忌泛泛而谈,要深入细致,切中要害,同时用词要规范,对此《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)有明确定义。
直接原因: 1、不安全状态
①防护、保险、信号等装臵缺乏或有缺陷; ②设备、设施、工具、附件有缺陷;
③个人防护用品用具—防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷;
④生产(施工)场地环境不良。 2、不安全行为
①操作错误、忽视安全、忽视警告; ②造成安全装臵失效; ③使用不安全设备; ④用于代替工具操作; ⑤物体存放不当; ⑥冒险进入危险场所; ⑦攀、坐不安全位臵; ⑧在起吊物下作业、停留;
⑨机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作; ⑩有分散注意力行为;
11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用; 12不安全装束;
13对易燃易爆等危险物品处理错误。 间接原因:
①技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
②教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识; ③劳动组织不合理;
④对现场工作缺乏检查或指导错误; ⑤没有安全操作规程或不健全;
⑥没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力。
这也仅是大类,GB6441-86有更加详细的分类,我们事故调查人员必须认真研究熟悉该标准,才能熟练运用。
(六)事故的责任分析和对责任者的处理建议。
事故责任认定方面,一般认定的层面有直接责任、领导责任和主要责任,一般不再认定“一定责任”或“部分责任”。具体来分析,直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装臵和设备、设施。领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;(3)设备严重失修或超负荷运转;(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。确定事故主要责任者的原则是:以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
对责任者的处理建议要明确二个关系:
一是要明确事故处理的主体,事故调查一般是由某一个部门牵头组织,而事故处理则必须依法明确具体执行的机关。如道路运输违法行为的行政处罚主体是交通运管部门,建筑施工违法行为的行政处罚主体是建设部门,特种设备违法行为的行政处罚主体是质监部门,职业病防治违法行为的行政处罚主体是卫生部门,企业安全生产违法行为的行政处罚主体是安监部门。公安部门对可能涉及刑事犯罪的行为予以立案侦查,监察机关对国家工作人员违纪行为予以立案侦查,检察机关对可能涉及渎职犯罪的行为予以立案侦查。
二是要明确事故责任追究的法律法规依据和内容。《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等都与事故处理有关,法律法规规定的内容不一致,甚至有些标准会冲突,似乎无所适从。我们认为,事实上《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚暂行规定》的出台,针对的是对安全生产违法行为的处理,而《生产安全事故报告和调查处理条例》针对的是事故的责任追究和处理。从这个角度来理解,在事故调查中就应该适用493号令。
三是要明确事故责任追究的内容。导致事故发生的原因行为中往往存在违法行为,在追究事故责任时,对事故发生行为予以追究是毫无疑问的,但对蕴含的具体违法行为是否处理,我认为,如果事故责任追究中已经吸收违法行为的处理,就不能再处理该违法行为,而事故处理中没有对相关安全生产违法行为进行处理,则必须另案处理,这也体现一事不二罚的精神。

