慢性病2013年度工作实施方案
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心，慢性病的预防是慢性病防治最有效手段，慢性病的防治好坏直接关系到慢性病防治的效果，服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入各医访单位的考核目标，创造支持性的环境，走\防治结合，预防为主\的道路，根据上级的相关文件精神的要求，特制定今年慢性病的防治计划。
一、工作目标。
1、建立慢性病信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病等慢性疾病进行微机管理，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案私组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现慢性病人，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高慢性病的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病患者的自我管理和知识技能。减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，综合性医院诊断，个体化治疗，服务站随访管理高血压，糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育相健康促进，定期开展高血压，糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 二、建挡工作目标
1、建立居民健康档案，辖区服务人口基线调查率大于95%。 2.建立高血压，糖尿病患者的健康档案，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、对高血压患者进行规范化管理，其血压控制率大于40%。· 2.发现并减少登记高危人群若干名。
3.高危人群每年至少测四次血压，比例达90%。 4.高危人群的干预有记录及效果评价。 5、居民高血压随访知晓率达90%。 四、糖尿病工作目标
i、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制到50%以上。
2.发现并登记的高危人群，每年至少测四次血糖的比例达95% 3.高危人群防治知晓率达90%。
4.对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划:
1、建立慢性病网络直报系统，对今年新发的慢性病例进行网络直报，建立慢性病直报工作制度，责任落实到人。
2. 高血压患者的随访管理和转诊。对检出的高血压患者收集详细病史，进行必要的体格检查和实验检查，并填写《慢病患者信息卡》按规定进行转诊，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
3，糖尿病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级医院，待病情稳定时再转回，继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，对患者进行自我管理支持。
4、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。
①按照高血压、糖尿病的高危人群的具体标准，通期日常诊疗，健康体检，建立健康档案，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
②高血压、糖尿病高危人群的健康指导莉干预，对高危人群进行群体和个体健康指导，相结合的方法，开展健康教育，以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病对相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
5、辖区一般人群的健康促进根据健康人群需求，在辖区广泛开展馒病防治知识宣传，提倡健康的生活方式:减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。在辖区每月举办一次慢性病知识讲座和健康方式讲座，义诊等活动，利用居民活动室等公共场所发放各种健康宣传资料，并在辖区免费测血压、血糖活动。
六、评估:
1、高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访开展情况，双向转诊执行情况，35 岁及以上患者首诊测血压开展情况，就诊者满意度等。
2.高血压、糖尿病防治知晓率，相关危险行为的改变率，病情控制情况和药物规范治疗情况。
七、督导和考核
1、由卫生局组织督导和考核，考核情况及时反馈到各乡镇卫生院以及社区卫生服务中心，以便及时改进工作。 2. 制定内部的工作制度，加强自我检查。 3. 考核指标
4.辖区高血压、糖尿病患者的建档率和合格率。 ①高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率。 ②医务人员的培训及培训合格率。 ③慢性病人群防治知识知晓率。 ④患者生活方式改变率和控制率。 ⑤工作制度制定和实施情况。 ⑥各种活动的记录和归档情况。 柯坪县卫生局 2013年1月3日
