1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。 2、不合格者扣1分。 3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。 4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。 6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。 7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。 1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。 2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 一项做不到扣1分 医 院 感 染 管 理 医院感染管理指标 一 般 区 域 关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控制问题，对存在问题有整改措施，有记录。 2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。 3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。 4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。 5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。 6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。 7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。 1、法传染漏报率“0”。 2、感染率≤10%。 3、医院感染漏报率≤20%。 4、医疗器械消毒灭菌合格率100%。 1、无操作时衣帽整洁、佩戴口罩。 2、严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。 3、严格执行无菌、加药、换药、注射规程。 4、操作规范，持无菌物、器械正确。 5、无菌物品有消毒日期。 6、无菌液体、无菌物品开启需标明日期。 7、消毒剂、药剂分类放置。 8、消毒液配制符合要求，并定期更换。 9、侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。 1、设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独出入口。 2、病房分区明确，有标识、工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、厕所等卫生设施）、消毒室或消毒柜（箱）、 一项做不到扣1分 特 殊 区 域 消毒员浴室、病室流动水洗手设施。 3、不同传染病人分开安置，每间病室不超过4人，床间距≥1.1米。严格隔离病室，入口设缓冲间，室内设卫生间（含 盥、洗、浴、厕设施），卫生间单独出入口。 4、医务人员在诊查不同病种的病人时严格洗手与手消毒,教育病人食品、物品不混用，不互串病室,病人用过的医疗器械、用品等均先消毒、后清洗，再消毒灭菌,病人出院后床单位严格终末消毒。 5、空气、物体表面及地面常规消毒。 6、严格执行陪住、探视制度,陪住者穿隔离衣及鞋套，探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫。
导管室感染管理考核标准
日期 总分 考核项目 考 核 内 容 1、临床与医技科室的医院感染管理小组由科主任负责，由相关人员组成，有记录文件。每季度召开相关会议，讨论医院感染预防与控 扣 分 标 准 1、组织机构不健全，未按要求定期召开会议，并无记录，一项扣科主任3分。 2、不合格者扣1分。 3、未按规定时间进行监测者，扣责任人5分；未及时补做的扣责任人3分。 4-5、漏报、上报不及时，各扣当事人5、2分。 6、一人不参加，扣科主任及当事人各1分。 7、一人不知晓扣科室及当事人各1分。 1、漏报一例扣当事人5分；迟报一例扣2分。造成后果，追究当事人相关法律责任。 2-6、一项不合格扣科室1分，造成后果，追究当事人相关法律责任。 医院感染管理 制问题，对存在问题有整改措施，有记录。 2、医务人员应掌握院内感染管理知识，考试合格。 3、按规定开展预防医院感染的各项监测，不合格者查找原因后，重新补做。 4、各级医师发现医院感染病例要及时上报，并准确无误记录。 5、发现有医院感染流行或爆发趋势时，应立即上报感染管理科和主管院长。 6、各科室必须全员参加医院组织的院内感染知识培训。 7、全员知晓预防与控制医院感染基本措施（正确洗手、合理使用消毒剂与防护用具及隔离的方法）。 医院感染管理指标 1、法定传染病漏报率“0”。 2、医院感染率≤10%。 3、医院感染漏报率≤20%。 4、无菌切口甲级愈合率≥97%。 5、清洁手术切口感染率≤1.5%。 6、医疗器械消毒灭菌合格率100%。 1、 无菌操作时衣帽整洁、佩戴口罩。 2、 严格执行手卫生制度，临床科室的手卫生设施及用品配备完善。 3、 严格执行无菌、加药、换药、注射规程。 4、 操作规范，持无菌物、器械正确。 5、 无菌物品有消毒日期。 6、 无菌液体、无菌物品开启需标明日期。 7、 消毒剂、药剂分类放置。 8、 消毒液配制符合要求，并定期更换。 9、 侵入人体器官的器械应严格消毒、灭菌。
一项做不到扣1分 一般区域
导管室感染管理考核标准
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求， 分区明确，区域间标志明确，无菌区物品管理符合要求。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，良好的排水系统，手术间限置一张手术台。 3、手术器具及物品须一用一灭菌。 4、严格执行一次性医疗用品管理规定，麻醉器具定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒。 5、严格执行消毒制度和无菌技术操作规程，洗手刷一用一灭菌。 6、严格执行卫生消毒制度，湿式清洁，每周固定终末消毒，严格限制手术室人员数量。 7、手术器械、物品浸泡消毒、清洁、灭菌，无菌包物见本色，无破损，体积不超过30cm×30cm×50cm，包内须置化学指示卡，包外有3M胶带，无菌物品包注明名称，打包人，打包日期，无菌日期或失效日期，灭菌效果监测。 8、手术间定期做空气细菌培养。 9、一次性使用导管不得重复使用。 10、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 11、导管应编号，有使用记录。 12、用后的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。 13、导管表面光滑、无打折，用放大镜检查无裂痕，管腔无阻塞。 14、含酶清洗液浸泡、清洗、蒸馏水高压冲洗、高压气枪干燥。密闭袋密封，环氧乙烷灭菌，有灭菌日期及失效期。 15、检查、测试电极导管的导电性，记录结果。 16、传染病人用过的导管不得重复使用。 一项做不到扣1分 特殊区域
