建设工程安全生产
监 督 申 报 书
宁A（Ⅰ）建安公字【 】第 号 宁A（Ⅰ）建安宅字【 】第 号
工程名称：
建设单位：
监督单位：
宁夏建筑工程质量安全监督总站监制
为了加强建设工程安全生产监督管理，保障人民群众生命和财产安全，根据国家《建设工程安全生产管理条例》规定，工程建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程有关安全施工措施的资料。 一、工程概况
工程名称 工程地址 工程造价（万元） 建筑面积（m2） 施工单位 监理单位 勘察单位 设计单位 层 数 结构类型 开工时间 资质证书编号 资质证书编号 资质证书编号 资质证书编号 等级 等级 等级 等级 二、呈报资料(复印件) 序号 资 料 名 称 施工、监理中标通知书 施工合同、监理合同 审核意见 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安全生产许可证、项目负责人、安全员和特种作业人员证书 现场总平面布置图及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表 建筑安全专项施工方案及重大危险源监控措施和方案； 安全防护措施费用使用计划； 安全监理实施细则 施工现场机械设备清单； 农民工岗前培训计划、制度、方案； 10 应急救援预案； 11 “标准化工地”承诺书； 三、建设单位 法定代表人： 项目负责人： 联系电话：
四、监理单位
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法定代表人： 项目总监： 联系电话：
驻工地监理安全生产管理人员登记表：
姓 名 职务(岗位) 职 称 岗位证书 证书编号 联系电话 五、施工单位 法定代表人： 项目负责人： 联系电话： 姓 名 职务(岗位) 职 称 岗位证书 证书编号 联系电话 施工单位 盖章 年 月 日 监理单位 盖章 年 月 日 建设单位 盖章 年 月 日
监督机构 盖章 年 月 日 - 2 -
