档案编号：
职业健康监护档案表
姓 名 性 别 出生年月 工作单位 电 话 建档日期
一、个人基本资料
姓名 身份证 出生地 工龄 所在车间 文化程度 性别 家庭住址 岗位工种 填表日期 民族 现接触职业病危害因素 二、既往史
既往病史 病名 既往职业病 诊断情况 诊断日期 诊断单位 是否治愈 三、职业史和职业病危害因素接触史 起止时间
1
工作单位 工种 接触职业危害种类 防护措施 职业健康检查情况表
上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 检查日期 检查日期 结 论 结 论 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查机构 结 论 复查项目 复查结论 检查机构 复查机构 检查机构 离 岗 时 检 查 情 况 2
教育培训情况表
培训日期
培训内容 3
培训机构
