公立医院面对药品零差价的思考
【摘要】 实行药品零差价，是今年出台的新医改方案中最大的亮点之一。作为推进公立医院改革的一项既定政策，药品一旦实行零差价后，以药养医的客观局面将被打破，公立医院在药品零差价改革面前应采取积极、主动态度，未雨绸缪，应充分估计预期的不利影响和困难，思考应对措施，理清内部发展思路；仔细研究新医改政策，抓住其中的机遇，强化自我发展意识，决不能在思想上等、依、靠，过度依赖财政的扶持，从而丧失发展的进取心、主动性。
【关键词】 药品 零差价 医改 医院
取消药品加成，实行药品零差价，是2009年出台的新医改方案中最大的亮点之一，作为推进公立医院改革的一项既定政策，药品一旦实行零差价后，以药养医的客观局面将被打破，会对公立医院造成哪些冲击和影响，公立医院又将如何来应对，作为公立医院的管理工作者不得不面对和思考这一问题。
一、公立医院实行药品零差价只是时间问题
解读《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）第四部分第九条对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构及公立医院涉及药品加成的内容分别表述如下：“政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，……要改革药品加成政策，实行药品零差率销售”；“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。从《意见》文字表述上理解，在各地试点成熟后，城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构将成为强制执行药品零差价的第一批卫生单位，而公立医院在相关配套改革完善的情况下，最终将取消药品加成，执行零差价政策，只是时间先后问题。
二、公立医院应未雨绸缪，积极主动应对新医改 1、思想上不能等依靠，主动拓宽筹融资渠道
据卫生部公布的数据，2008年全国卫生总费用超过12000亿元，其中医疗费用约为9600亿元，药品约为4800亿元。按照药品加成15%计算，医院通过药品销售获得的补偿收入为720亿元，成为医疗机构资源消耗的重要补偿来源，占医院可支配收入的1/4到1/3。长久以来，医疗服务收费、药品加成收入和财政补助一直是公立医院经费补助的三个渠道。由于财政补助的严重不足，以及医疗服务定价脱离价值，药品加成已成为医院的主要收入来源，一般占三甲医院总收入的45%-50%，二级医院甚至达到80%。一旦从逐步改革到完全取消药品加成，医院的主要经济来源被切断。
对于取消药品加成政策后，医院由此减少的收入或形成的亏损，陈竺部长在全国卫生工作会议上表示，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决。然而，通过药事费补偿，而药事费由病人支付，则病人在药品“零差价”中得到的实惠不会太多，病人负担不可能减轻，反而会因此造成医院处方的流失。如果药事费在医保中列支，则又会降低参保人员实际的保障水平。通过调整技术服务收费来补偿，把本应该将过低的医疗技术服务收费标准进行调整，作为药品“零差价”的补偿，这显然混淆了补偿与价值之间的关系，医生的医疗劳务价值仍得不到体现。由此看来，公立医院700多亿元的药品差价损失，政府投入很可能会占绝大比例。政府会如何界定补偿范围、补偿方式、补偿到位时间，怎么补、能补多少，还有诸多配套政策等待出台。鉴于上述问题的存在，公立医院补偿机制的建立很可能是一场 “持久战”。
因此，公立医院不应该存在“等”、“依”、“靠”的依赖思想，而应积极主动应对即将发生的新变化。应明确一个观点，公立医院改革的方向不可能回归到计划经济时代，改革必将遵循市场经济规律，笔者认为，公立医院在“遵循公益性质和社会效益原则”的前提下，仍将存在激烈的市场竞争和积极的自我发展要求，尤其是药品加成收入来源被取消后，医疗收入将成为各医院最重要的经济来源，设备投入、技术更新、人
才培养成为竞争的关键。即便在政府可能加大财政补助的情况下，公立医院仍需广泛拓宽筹融资渠道，例如通过融资租赁及时更新医疗设备等，在国家的政策允许下，为自己争取更多的发展资金，同时也是为政府财政分忧。《意见》第十条关于“建立政府主导的多元卫生投入机制”指出：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”。公立医院应在发展中抓住机遇，广泛吸纳多方资金促发展，而不能一味地依赖财政补贴。
2、克服消极不利影响，理清内部管理思路
（1）坚持以病人为中心，优化流程，提高服务质量。“以病人为中心，优化流程，提高服务质量”，既是医院内部管理的客观需要，也是外部环境变化的必然选择。可以预见，药品零利润后的医疗市场竞争会更加激烈。国家鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构，计划适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局，切实缓解病人看病难。由此一来，病人的选择余地更大了。公立医院要在竞争环境下求生存谋发展，必须靠自身的医疗技术实力和优质服务来吸引病人。服务是软实力，热情周到、宾至如归、流程高效的服务通过主观努力是可以在短期内迅速改进的。“以病人为中心”还要充分考虑病人的切身经济利益。新医改的目标是切实解决老百姓的看病难、看病贵问题，实行药品零差价让利于百姓，合理提高服务收费标准，不应影响医院正常的行医行为。在药品零差价实施初期，医院应加大内部自查，规范收费行为，避免发生少数医生为了经济利益滥开检查、重复检查，变相增加病人负担的现象。
（2）修订和完善绩效激励机制，有效调动医务人员积极性。药品零利润后，医院和医务人员的积极性在初期都可能受到一定程度的影响。公立医院取消了15%的药品加价后，药品购、销、存等环节仍不可能精简，机构、人员、设备设施配备同样必不可少，药品管理成本仍将时刻发生，在 “药事服务费”补贴办法和补贴金额尚无明确的定义的情况下，医院及医务人员会直观地认为患者每次看病给医院带来的不是经济收益，而可能是“亏本”，对患者的服务态度也难免会产生消极情绪。这种情况在实施“药品零差价”试点的社区医疗机构已有所表现。公立医院应适时修订和完善分配机制和绩效激励机制，取消收入与业务科室或医生个人经济利益直接挂钩的做法，尤其是药品收入坚决不能纳入科室核算后收入。医院应加强药品管理，加大考核和监查力度，逐步降低药品占总收入的比例，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，鼓励多劳多得、优劳优得，绩效工资向高风险、高贡献科室和人员倾斜，全面调动医务人员的积极性。对于药事服务费的分配办法应科学合理，鼓励医生合理用药，防止为了获得药事费而人为增加处方量，加重病人的负担。
（3）抓药品质量管理，保证医疗活动安全。药品零差价后，院内药品销售不仅对医院的经济贡献度为零，而且药品采购、贮藏、流动、发放、收费等各个环节都需要消耗人、财、物力，药品供应实际上成为医院经济运行中的一个负担，医院对院内药品流通及其药品质量管理的重视程度可能下降，由此带来潜在的医疗不安全因素。有的医院甚至可能会委托他人经营管理，医院药品质量监管可能出现漏洞。因此在零差价政策实施初期，医院应加大对药品质量和使用管理的监管力度。药剂人员工作中心应从现在的药房事务管理逐步转移到临床用药服务。通过采购环节把关、用药质量检查、处方质量考核、病人用药指导、提供药事咨询服务等加大对临床和病人的服务，以抓药品质量、用药安全为重点，配合临床医疗活动安全开展。
（4）认清病源结构变化，主动加强与基层医院联系。未来的医疗改革将逐步朝着“社区首诊、双向转诊和康复回社区”的方向改变，随着国家加大对社区及基层医院扶持力度，加大硬件设备投入，配备优秀的全科医生，尤其是社区及基层医院药品零差价政策全面开展起来后，肯定会吸引更多的患者在社区就医，“小病在社区，大病进医院，康复回社区”在几年后可逐步成为事实。作为规模、实力较强的公立医院，应正确认识门诊病人量可能出现的下滑，同时主动加强与城市社区服务中心、乡镇医院等基层卫生机构的交流联系。通过开展“师带徒”、“一帮一”等形式帮助基层医院培养人才，定期进行技术指导，对其形成有力的技术支撑。通过密切与基层医院的联系、交流和培养感情，实现互惠互利，争取更多的病源。按新医改意见：“城
市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力”。
三、实行内部成本管理，提高核心竞争实力
实行零差价后，药品加成收入渠道被取消，建立在医疗技术和管理水平上的核心竞争力对各所医院都变得突出重要。公立医院更应该加强内部管理，注重成本效益，合理利用医院人力资源、物力资源、财力资源，最大限度满足社会医疗需要，用最少的投入取得最好的医疗服务效果。
新医改要求公立医院进一步明确公立医院的法人地位，实行政事分开、管办分开，要强化医院自主经营、自主管理、自我约束、自我发展意识。公立医院决靠财政补助而高成本、高消耗、铺张浪费、随意开支，既增加了病人的经济负担、增加了政府财政负担，同时也损害了医院自身的发展后劲，是对国家、对集体、对个人都不负责任的行为。公立医院应积极开展内部成本管理工作，走优质、高效、低耗的内涵发展道路。
第一，提高工作效率，降低服务成本。医疗服务行业是技术密集型行业，高素质的医务人员是影响成本升降的重要因素，要建立健全责权利相结合的业务技术、绩效奖惩综合目标责任制，节约人力成本消耗。要推行聘用制度和岗位管理制度，合理定编，优化人员组合，解决人浮于事、人力过剩的状况。
第二，加强流动资产管理，最大限度地发挥资产使用效益。核定药品、材料、库存物资定额，加快资金周转，减少积压浪费，降低资金成本。加强对应收款项的管理，减少呆帐坏帐的发生。
第三，设备购置、固定资产投资要讲求成本效益，要进行充分论证，科学决策。要充分利用现有设备，发挥设备潜力。对于纳入政府集中采购目录中的项目要严格履行政府采购程序，不得随意或私自采购。通过招标采购，降低购建成本。
第四，要进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。提高预算编制水平，制定相应的核算、分析、考核、奖惩办法，通过严格预算管理，控制成本开支。
综上所述，公立医院面对药品零差价改革，应采取积极、主动态度，充分估计预期的不利影响和困难，思考应付措施；仔细研究新医改政策，抓住其中的机遇，强化自我发展意识，决不能在思想上“等”、“依”、“靠”，过度依赖财政的扶持，从而丧失发展的进取心、主动性。
【参考文献】
[1] 黄丁毅：“药品零差价”非一剂良药[N].医药经济报，产经轨迹专栏，2009-01-15. [2] 顾昕：“药品零差价”仍财政损失更大[N].世纪经济报道，2009-05-05. [3] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[M].2009.
