第三部分 讨论
一. 立论依据
冠心病心绞痛属于中医学 “胸痹”的范畴。中医学认为冠心病的形成多为痰浊，寒凝，气滞，血瘀等痹阻心脉，或气血阴阳亏虚，无力行血而致心脉痹阻而成，故治疗时常用温阳益气，活血化瘀，行气止痛等手法。然而随着人民生活水平的提高，“湿浊”日益成为冠心病心绞痛的重要致病因素。冠心病心绞痛其病位虽在心，然祖国医学认为人体是一个有机的整体，一脏有失，株连他脏。心者主血，血之化源却由脾胃所运化水谷精微化生而成。《素问?营卫》有云：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后。泌糟粕，蒸津液，化为精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”记述了血液的化生由脾胃而来。脾胃者，主运化，为后天之本。脾主升清，将人体的精微物质上输，经过肺的宣肃，将其运达全身，以供人体功能活动所需，包括血液的生成；胃主降浊，将人体所摄入的水谷之物，经脾吸收运化之重浊之物向下输送，排出体外。二者相合，升清降浊，共同完成人体的营养吸收运化。若脾胃之升清降浊功能减弱，则是轻清之物不能上升，气血乏源，而心无所主；重浊之物不能下降，积于体内，久之则湿浊滋生。湿邪粘腻，易阻滞气机，痹阻心脉，而成此证。因此若饮食无度，暴饮暴食，损伤脾胃；抑或多食肥厚之物，湿着内生；抑或滋食生冷，损伤脾阳。
随着人们生活水平的提高，物质文明高度发达，人们过食肥甘厚味、起居无常、劳逸过度、工作精神压力大造成脾胃失调，纳化失常，湿浊内生，痹阻心脉，或湿浊入脉，凝聚为痰，痰浊在血，痰瘀互结，湿、浊、痰、瘀等异常代谢产物阻涩脉道而形成胸痹。因此，新时代饮食失常是血脂代谢异常、冠心病发生的原因，其中脾胃失调是根本，湿浊是源头，痰浊是过渡，痰瘀是关键。
路老通过分析上述病因，总结多年临床经验，形成了化浊祛湿通心方，通过调理脾胃，健运中州，运化湿浊的方法治疗湿浊痹阻证型冠心病心绞痛，疗效显著。全方从脾胃立论，建运中州以化痰湿之邪。痰湿同为阴邪，且易阻碍气机，损伤阳气，其性重浊粘滞。痰湿之邪侵及人体，留滞于脏腑经络，最易阻滞气机，使气机升降失常。胸胁为气机升降之道路，湿阻胸膈，气机不畅则胸闷；湿困脾胃，使脾胃纳运失职，升降失常，出现呕恶纳呆、脘痞腹胀、便溏不爽。痰湿为阴邪，阴胜则阳病，故湿邪为害，易伤阳气。脾主运化水湿，且为阴土，喜燥而恶湿，同气相求，湿邪侵袭人体，易困于脾而伤脾阳。脾阳不振，运化无权，更使水湿停聚，湿聚久成痰。痰湿阻滞气机，痹阻心脉，而有胸闷心痛诸证。“湿胜则阳微”，因湿为阴邪，易于损伤人体阳气，阳气衰微，血脉凝滞，亦有胸闷
心痛诸证。然其根本在中州失健，运化失司所致。若中洲健运，则痰湿之邪无以停聚，湿去则阳气自通，气机通畅。
二．治法方药分析 1．治法
醒脾祛湿化浊通心法。 2．方药分析
本课题所用方为国医大师路志正治疗胸痹心痛的经验方，处方组成：藿梗后
下
12g，苏梗后下12g，厚朴 12g，炒杏仁 9g，白蔻仁后下 5g，菖蒲 10g，郁金 12g。方中藿梗味辛，性微温。入脾、胃、肺经，有快气、和中、辟秽、化湿、醒
下面对本方药物做一简要分析。
脾的作用，用于治疗脾胃气滞、中焦气机不畅、升降失调，以致胸腹满闷、腹痛吐泻、胃纳不佳、倦怠无力、白苔垢腻等症；苏梗味辛甘性微温，入脾、胃、肺经，有理气、化湿、解郁、止痛、安胎的作用；明代朱纯字认为苏梗“乃治气之神药”，《本草正义》云藿梗“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能法除阴霾湿邪而助脾胃正气”，二者相配，疏利气机，运脾和胃，畅中化湿，而不燥；路老藿梗、苏梗同用治胸痹，取其祛湿化浊、调畅气机之功，使脾胃升降相宜，清升浊降而发挥其健运之功。厚朴味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，辛能行散，苦可降泄，具有行气消胀，下气泄满，燥湿化痰之效；沈孔庭云“厚朴辛苦温燥，入脾胃二经，散滞调中，推为首剂”，因其性温味又兼辛，其力不但下行，又能上升外达；厚朴与苏、藿梗相合，一升一降，复脾胃之升降，以散湿浊之邪。炒杏仁味苦、辛，性温，归脾、胃、肺、大肠经，可降气温肺平喘；白蔻仁味辛，性温，辛可行散，善畅中除湿；二者相合，用以宣上而畅中，湿者水之渐，肺者水之上源，因此宣发上焦，意在调节水液代谢，以使湿从水而解。菖蒲味辛、苦，性微温，归心、肝、脾经，辛散温通，芳香走串，善于化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智；郁金味辛、苦，性寒，归心、肝、胆经，善于行气解郁，凉血破瘀，肝者主疏泄，可助脾胃之运化，若肝气郁滞不舒，亦可使脾胃运化失健而湿浊内生；两药相伍，菖蒲主开心孔、利九窍，郁金主行，下气破血，二药伍用开窍行气解郁，主治气壅胸膈、心中闷痛。茵陈，苦、辛，微寒，归脾、胃、肝、胆经，能清热利湿，主治湿热黄疸，小便不利，风痒疮疥，《本经》曰：“主风湿寒热邪气，热结黄疸”，茵陈本为治湿热黄疸之要药，但因其清热利湿之功
较甚，且入脾胃经，故路老善用其治疗湿热痹阻之胸痹，一取其清热利湿，二则调理肝脾胆胃，增加肝胆之疏泄，使木达土旺。茯苓淡而能渗，甘而能补，具有健脾宁心，利水渗湿之功效，用此在于补不在于泄，“气之所至，水亦所至，气之所止，水亦所止，利其水以行其气”，茯苓以其行有形之水，布无形之气。利水行气，起阴从阳，布阳化阴，清生浊降，外达下行，则水湿之邪无停留之地，而心脾肾三脏得以补益。枳壳味苦、酸，性微寒。入肺、脾、肝、胃、大肠经。功效为行气开胸，宽中除胀、破气行痰。枳壳行气化湿。痰湿之邪，重浊粘滞，易阻滞气机，气机不畅更使痰湿之邪留连不解，若使气机通畅，则湿浊之邪亦随之而解。
现代药理学研究表明：藿梗具有改善肠道功能和抗腹泻的作用；藿梗的水提物、去油水提物和挥发油可以抑制肠道平滑肌的自发收缩以及痉挛性收缩均，还可抑制冰醋酸引起的内脏绞痛；近一步的研究表明藿梗的水溶性成分可增加胃酸分泌，提高胃蛋白酶活性，减少腹泻次数和镇痛等作用。苏梗的药理作用有促进肠蠕动、止血、降血糖、降血脂；苏梗提取物具有抑制血小板聚集反应达到止血的作用，通过刺激肠环形肌的运动力而促进肠蠕动，改变肝脏中脂肪酸而降低血脂，抑制醛糖氧化酶的作用而降低血糖值。厚朴对胃底平滑肌的运动具有增强作用，而对十二指肠平滑肌有松弛作用，促进胃蠕动，有利胃排空；厚朴还具有广谱抗菌作用。炒杏仁中含有苦杏仁苷，苦杏仁苷内服后可在体内分解为苯甲醛和氢氰酸, 苯甲醛可抑制胃蛋白酶活性而影响消化功能；氢氰酸对呼吸中枢可产生一定抑制作用,使呼吸运动趋于安静而达到镇咳平喘。菖蒲所含挥发油中的二聚-细辛醚有显著的降脂作用；菖蒲所含的细辛醚有较强的解痉平喘作用；菖蒲提取物可促进消化,双向调节胃肠运动。郁金对胃平滑肌收缩活动具有明显的兴奋作用，同时还可抑制Oddi.s括约肌、提高胆囊平滑肌静息张力,从而加强其紧张性收缩，达到利胆保肝的作用；其含有的姜黄素具有抑制肝癌、胃癌细胞生长的作用。茵陈主要具有利胆、保肝、调脂降压及降血糖的作用；茵陈中的挥发油成分能够诱导提高肝 UDPGT活性，从而促进胆红素代谢，有明显的利胆作用；茵陈多肽具有显著的抗药物肝损伤作用。茯苓具有利尿、免疫调节、保肝、抗肿瘤、抗氧化、抗炎、抗病毒等药理作用。枳实的主要有效成分有生物碱、黄酮甙、挥发油类；生物碱具有明显的升压作用,黄酮甙对肠平滑肌的收缩呈抑制作用,挥发油除对肠平滑肌的收缩呈先兴奋后抑制作用外,还有一定程度的镇痛作用和中枢抑制作用。白术的有效成分有萜类成分(包括内酯衍生物)，苷类（黄酮苷、苍术酮），白术多糖等；内酯类成分具有双向调节肠道运动的作用；苍术酮可强烈抑制 Na+-K+-ATP 酶的活性，从而降低该输送功能提供细胞内 Na+、K+的交流，起到利尿的作用；白术还有抗炎、抗肿瘤、抗氧化的作用。半夏具有镇咳、止呕、
抗肿瘤、抑制中枢神经系统、抗炎抗病毒等药理作用。从中医讲，本方具有健脾利湿，健运中州的功效，通过祛湿化浊达到治疗冠性病心绞痛的效果。现代药理学研究显示：本方具有调节胃肠运动，调节血脂，增加冠脉供血，有效改善冠心病心绞痛临床症状的作用。值得临床推广。
胸痹心痛的发生与脾胃有密切的关系，对本病湿浊痹阻证的治疗，采用醒脾祛湿化浊通心法。中医治病，重在辩证论治，个人体质有别，故可根据临证个人体质之不同而加减之：若脾虚加炒白术，以加强健脾利湿的作用；若热重，则加苦参清热利湿；若寒重，则加重白蔻仁用量;若痰湿重，加清半夏，加强化痰祛湿的作用；若夹瘀，加丹参，以行血祛瘀。化浊祛湿通心方以藿荷梗、厚朴复脾胃之升降，以炒杏仁、白蔻仁通调气机，以菖蒲豁痰理气，以郁金行气解郁，以茵陈利湿热，以茯苓健脾化湿，炒枳实行气化湿，如此脾胃健运、气机通畅而痰浊自消。此方思路新颖，见解独特，突出了中医整体观念，治病求本，辨证论治的特色，结合临床实际，效果显著。现代药理学研究也显示：本方具有调节胃肠运动，调节血脂，增加冠脉供血，有效改善冠心病心绞痛临床症状的作用。此方值得临床推广。 三．临床疗效
本课题的研究证实了化湿祛浊通心方治疗胸痹心痛（冠心病心绞痛）的有效性。对243例患者采用非平行对照、区组随机、多中心临床试验设计方法来研究祛湿化浊通心方的疗效。没有受试者自动退出临床试验。 1．冠心病心绞痛的疗效
经祛湿化浊通心方治疗后，治疗组心绞痛疗效明显优于对照组：治疗组显效率为57%，有效率为36.4%，无效6.6%；对照组分别为32.1%，50.0%和17.9%，P=0.000，<0.001，总有效率93.4%。治疗组心电图疗效明显优于对照组：治疗组显效率为35.2%，有效率为37.6%，无效为37.6%；对照组分别为17.9%、35.9%和41.2%，P=0.000，<0.001，总有效率61.3%；治疗组与对照组比较，硝酸甘油减停率无明显差异。 2．中医证候疗效
经祛湿化浊通心方治疗后，治疗组中医症候疗效明显优于对照组，总有效率95.8%，胸闷、脘腹痞闷、头昏如蒙等症状较对照组有明显的改善（P＜0.05）。
