附件一
陕西省文明工地（房建工程）备案表
安全考核合格证号 资格证书编号 注册编号 安全考核合格证号 电 话 资格证书编号 注册编号 安全考核合格证号 电 话 资格证书编号 注册编号 安全考核合格证号 电 话 监理单位盖章 年 月 日 建设单位盖章 年 月 日 安全员 工 程 概 况 建筑面积 结构形式 层 数 工程造价 形象进度 开工 日竣工 期 发证机关 安全生产许可证号 上岗 证号 安全 证号 上岗 证号 安全 证号 上岗 证号 安全 证号 工 程 名 称 工 程 地 址 建 设 单 位 监 理 单 位 设 计 单 位 监 督 机 构 施 工 许可证 主承建 单 位 企业技术负责人 项 目 经 理 安全员 项 目 副经理 安全员 项 目 副经理 施工企业意见： 施工企业盖章 年 月 日 监理单位意见： 建设单位意见： 市（区）质量安全监督机构意见: 公 章 年 月 日 市（区）建设行政主管部门公章 年 月 日 陕西省建设工程质量安全监督总站备案专用章 年 月 日 注：1、提供施工企业资质证书、安全生产许可证、建筑工程施工许可证、建筑工程安全生产备案书、人身意外伤害保险单、质量监督手续、建造师（项目经理）证书及安全生产考核合格证、安全员上岗证及安全生产考核合格证的复印件加盖企业公章，同本表一式三份，逐级上报至陕西省建设工程质量安全监督总站备案。
2、陕西省级文明工地在城市规划区内申报面积为西安市20000㎡以上（含），其它各市（区）城区内为10000㎡以上，各县（市、区）为6000㎡以上。
3、房屋建筑工程应在主体工程施工前、其他工程应工程开工后20个工作日内进行登记备案。
4、1万㎡以下的工程，设一名安全员，1～5万㎡的工程，设不少于两名安全员；5万㎡以上的工程（含5万㎡），设不少于三名安全员，且按专业配备。
5、创建文明工地计划和工程形象进度计划另附材料。
附件二
陕西省文明工地（房建工程）验评总表
验收时间： 备案登记号： 工 程 建筑面积 名 称 工 程 结构形式 工 地 址 建 设 层 数 程 单 位 监 理 工程造价 概 单 位 设 计 况 形象进度 单 位 监 督 机 构 施 工 许可证 主承建 单 位 企业技术负责人 项 目 经 理 安全考核合格证号 资格证书编号 注册编号 安全考核合格证号 电 话 开工 日竣工 期 发证机关 安全生产许可证号 上岗 证号 安全 证号 上岗 证号 安全 证号 上岗 证号 安全 证号 安全员 项 目 副经理 资格证书编号 注册编号 安全考核合格证号 电 话 资格证书编号 注册编号 安全考核合格证号 电 话 监理单位意见： 安全员 项 目 副经理 安全员 施工企业意见： 建设单位意见： 监理单位盖章 年 月 日 建设单位盖章 年 月 日 施工企业盖章 年 月 日 备注：①凡带※符号为否决项目，不得参评文明工地；②1万㎡以下的工程，设一名项目经理，1～3万㎡的工程，可设一正一副两名项目经理，3万㎡以上的工程，可设一正两副三名项目经理；③夏季职工宿舍有空调、冬季洗浴、有供暖、远程监控系统、节水型洗车机，使用安全标准化设施的，每项目各加1分，设有亲属探亲房、亲情电话、节能型灯具各加0.5分。
陕西省文明工地（房建工程）验评表
第一部分 施工现场管理与环境保护 表1-1
验收项目 检查时间： 检查人： 序检查 应得分数 扣分在对应序号中划√ 不得分项 1、施工许可证 2、资质证件 3、施工组织设计 4、上岗证件 ※⑴无施工许可证或开工报告不得分 ※⑵总、分包单位无资质或无安全生产许可证不得分,项目经理无资格证和安全考核合格证书不得分 ※⑶总承包企业将工程分包给不具有相应资质的不得分 ※⑷施工组织设计及专项方案未按规定审批审查签字、危险性较大工程专项方案未经论证的不得分 ⑸施工组织设计、专项方案不能指导施工的扣5分,未认真执行施工组织设计每项扣2分 ⑹施工员、质量员、资料员、安全员等每有1人缺上岗证的扣2分 ※⑴无冲洗设备不得分 ⑵冲洗设备达不到节水和环保要求扣8分 ⑶围墙高度不符合规定, 不坚固、不整洁、不连续、有沉陷裂缝各扣5分 ⑷大门未实行标准化、定型化扣5分,制作粗糙、不牢固、无企业标识各扣2分 ⑸门卫制度不健全, 门卫未履行职责，未建立登记各扣2分 ⑹单位牌子制作粗糙，不整洁各扣2分 8分项 5分项 2分项 号 项目 检查内容 扣分标准 扣分合计 实得分数 备注 资质证件1 与 施工组织设计 ⑴10 ⑵⑶⑷ ⑸ ⑸⑹ 1、冲洗设备 2、工地围墙坚固稳定、整洁美观 3、大门制作规范，坚固美观 2 围档 4、门卫制度健全、执行认真 5、单位牌子清晰规范 20 ⑴ (2) (3) (4) ⑷⑸⑹ 1、现场道路硬化坚实平整 2、排水系统畅通 3、构件、材料、设施料分类堆放、整齐 4、平面布局合理 5、施工做到工完场清 场容6、楼面堆料不超3 场貌 标 ※⑴现场主干道未硬化不得分,其它场地未绿化或固化扣5分 ⑵排水沟设置不合理扣5分,沟槽无硬化、不畅通各扣2分 ⑶构件、材料、设施料未做到分类堆放，水泥或其它有粉尘材料未封闭存放各扣5分 ⑷砂、石料场地未硬化，砂、石堆放未成方，钢材堆放未支垫扣5分 ⑸材料未挂品种、规格、产地等标牌各扣2分 ⑹施工未做到工完场清，材料堆放混乱、卫生差各扣5分，较差的扣2分 ⑺楼面、施工层集中堆放材料超标每处扣8分,楼面材料未归类合理放置扣5分,清理不及时扣2分 ⑻未划分吊装区域扣5分 (1)⑵⑶20 ⑴ ⑺ ⑷⑹⑺⑻ ⑵⑸⑹⑺ 检查内容小计 15 扣分项目小计 20 扣分小计 得分小计
