2012,王小亭,3改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值 (1)

９４８虫堡凼型盘查２Ｑ！呈生！！旦筮！！鲞笠！！塑ｇ！也』！翌！！翌丛塑：旦！！！坐！竺！！！兰：！！！：ｉ！：盟！：！兰．论著改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值王小亭刘大为张宏民何怀武刘晔柴文昭杜微【摘要】目的探讨改良床旁肺部超声评估方案（ＢＬＵＥ方案）对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值。方法选呼吸衰竭需机械通气超过４８ｈ的患者，同时行床旁胸部ｘ线、ｃＴ检查及ＢＬＵＥ方案、改良ＢＬＵＥ方案检查患者肺实变、肺不张情况，并与床旁胸部ｘ线和ｃＴ对比，同时比较改良ＢＬＵＥ方案与ＢＬＵＥ方案评价肺实变与肺不张的差异。结果最终７８例患者纳入本研究。胸部ＣＴ发现７０例（８９．７４％）患者存在不同程度的肺实变、肺不张。床旁胸部ｘ线诊断肺实变、肺不张的敏感性为３１．２９％，特异性为７５．００％，诊断准确率为３８．４６％。改良ＢＬＵＥ方案发现６８例患者存在肺实变、肺不张，诊断肺实变、肺不张的敏感性为９５．７１％，特异性为８７．５０％，诊断准确率为９４．８７％，与胸部ＣＴ比差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＢＬＵＥ方案发现４８例患者存在肺实变、肺不张，诊断敏感性为６５．７１％，特异性为７５．００％，诊断准确率为６６．６７％。ＢＬＵＥ方案未发现的肺实变、肺不张，胸部ＣＴ证实肺实变、肺不张部位主要位于双肺下叶后基底段。结论重症机械通气患者肺实变、肺不张发生率高，改良ＢＬＵＥ方案可以发现绝大部分肺实变、肺不张，具有较高的敏感性、特异性及诊断准确率，由于其具有即时、床旁、无创、可重复的优越性，将成为床旁评价重症患者肺实变、肺不张的首选的、重要的安全检查手段。【关键词】超声检查，肺；肺不张；肺实变；危重症ｎｅｖａｌｕｅｏｆｂｅｄｓｉｄｅｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｅｍｅｒｇｅｎｃｙ－ｐｌｕｓｐｒｏｔｏｃｏｌｆｏｒｔｈｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓＨｕａｉ—ＷＵ。ＬＩＵＷＡＮＧＸｉａｏ－ｒｉｎｇ，ｕＵＤａ－ｗｅｉ，ｚＨＡＮＧＨｏｎｇ－ｍｉｎ，ＨＥＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＹｅ，Ｇ删ＩＷｅｎ．ｚｈａｏ，ＤＵＷｅｉ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＵＤａ—ｗｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｄｗｌｉｕ９８＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，ＢｅｉｊｉｎｇＪＤｏ刀０，【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ（ＢＬＵＥ）一ｐｌｕｓＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｏｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｂｅｄｓｉｄｅｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｅｍｅｒｇｅｎｃｙｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｏｔｏｃｏｌｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｔｈａｎ４８ｐａｔｉｅｎｔｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｎｅｅｄｔｏｒｅｃｅｉｖｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｆｏｒｍｏｒｅｈｏｕｒｓｉｎＩＣＵｆｒｏｍＪｕｎｅ２０１０ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１１ｉｎＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙ．ＢＬＵＥ—ｐｌｕｓａｎｄＢＬＵＥｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ．ｂｅｄｓｉｄｅＸ—ｒａｙ．１ｕｎｇＣＴｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｃｏｎｄｉｔｉｏｎｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｏｒｏｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ．ＴｈｅｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｏｔｏｃｏｌｗａｓｄｉｓｃｏｖｅｒｅｄｂｙＢＬＵＥ—ｐｌｕｓｒｅｃｏｒｄｅｄａｎｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｂｅｄｓｉｄｅＸ—ｒａｙｌｕｎｇＣＴ．ＴｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎＡａｎｄａｔｅｌｅｅｔａｓｉｓｂｅｔｗｅｅｎＢＬＵＥ．ｐｌｕｓｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｏｔｏｃｏｌａｎｄＢＬＵＥｐｒｏｔｏｃｏｌｗａｓｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓｔｏｔａｌｏｆ７８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｉｎａｌｌｙｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙ．ＴｈｅｌｕｎｇＣＴｆｏｕｎｄ７０ｃａｓｅｓ（８９．７４％）ｈａｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｄｅｇｒｅｅｓｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ．７ｒｈｅｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ．ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｂｙｔｈｅｂｅｄｓｉｄｅｃｈｅｓｔＸ—ｒａｙｗｅｒｅ３１．２９％．７５．００％ａｎｄ３８．４６％．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＢＬＵＥ—ｐｌｕｓｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｏｔｏｃｏｌｆｏｕｎｄ６８ｃａｓｅｓｗｉｔｈｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ，ａｎｄｉｔｓｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｗｅｒｅ９５．７１％，８７．５０％ａｎｄ９４．８７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｃｈｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｌｕｎｇＣＴ．ＢＬＵＥｐｒｏｔｏｃｏｌｆｏｕｎｄ４８ａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ，ａｎｄｉｔｓｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｃａｓｅｓｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎｗｅｒｅ６５．７１％，７５．ｏｏ％ａｎｄ６６．６７％．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｗｈｉｃｈｈａｄｎ’ｔｂｅｅｎｆｏｕｎｄｂｙＢＬＵＥｐｒｏｔｏｃ０１ｗａｓｍａｉｎｌｙｐｒｏｖｅｄｔｏｂｅｌｏｃａｔｅｄｉｎｔｈｅｂａｓｅｍｅｎｔｏｆｌｕｎｇｂｙｌｕｎｇＣＴ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎＴｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉＳｈｉｇｈ．ＴｈｅＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１２．１２．００６作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科通信作者：刘大为，Ｅｍａｉｌ：ｄｗｌｉｕ９８＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ万方数据主堡囱登苤查！！！！生！！旦筮ｉ！鲞筮！！塑些ｉ！』！！！！婴塑塑：里！！！里坠旦！！！！：ｙ！！：ｉ！：堕！：！！ＢＬＵＥ?ｐｌｕｓｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｏｔｏｃｏｌｈａｓｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ．ｗｈｉｃｈｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉＳａａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｈｉｇｈｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｆｏｒｏｆｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ．ＡｓＢＬＵＥ－ｐｌｕｓｌｕｎｇｂｅｄｓｉｄｅｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｍｅｔｈｏｄａｌｌｏｗｉｎｇｉｍｍｅｄｉａｔｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｍｏｓｔｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎａｎｄｃａｎｆｉｎｄｍａｊｏｒｉｔｙａｔｅｌｅｅｔａｓｉｓ，ｉｔｗｉｌｌｂｅｌｉｋｅｌｙｔｈｅａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｏｆｔｈｅＣＴａｎｄｐｌａｙａｎｄａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ．ａｋｅｙｒｏｌｅｉｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｌｕｎｇｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ｌｕｎｇ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ；Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ；Ｃｒｉｔｉｃａｌ肺实变、肺不张是ＩＣＵ重症患者机械通气时常见的合并症，由于危重病患者的自身特点，如何早期发现肺实变、肺不张，如何评价肺复张效果是临床工作难点。有研究显示，床旁肺部超声评估方案（ＢＬＵＥ方案）是危重患者呼吸困难诊治的目标导向超声评估方案之一，但对肺实变、肺不张的诊断相对敏感性较低。１；。由于肺实变、肺不张主要集中在重力依赖区，本研究在ＢＬＵＥ（ｂｅｄｓｉｄｅｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｅｍｅｒｇｅｎｃｙ）方案的基础上进行改良，加入后蓝点即肩胛线区，探讨其在重症患者肺实变、肺不张评价中的作用。对象与方法１．研究对象：２０１０年６月＿２叭１年１２月我院重症医学科收治的呼吸衰竭、机械通气超过４８ｈ患者。呼吸衰竭诊断标准：各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍；海平面大气压下、静息条件下呼吸室内空气；排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况；Ｐａ０２＜６０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），或伴有ＰａＣＯ：＞５０ｍｍＨｇ。排除标准：（１）存在严重血流动力学不稳定，不宜改变体位的患者；（２）合并胸廓严重畸形，或大量皮下气肿，无法进行肺部超声检查者；（３）不能同时进行肺部超声、床旁胸部ｘ线和ＣＴ检查者；（４）住院期间放弃积极治疗者。本研究符合医学伦理学要求，已经北京协和医院伦理委员会批准。２．所有患者均按肺保护性通气策略机械通气，根据氧合状态调整机械通气参数进行肺复张和肺开放治疗。所有患者在行改良ＢＬＵＥ方案的同时行ＢＬＵＥ方案及床旁胸部ｘ线和ＣＴ检查。在ＩＣＵ外行胸部ＣＴ检查时使用转运呼吸机，机械通气参数未变。３．ＢＬＵＥ方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的横线；ＰＬＡＰＳ（ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌａｌｖｅｏｌａｒａｎｄ／ｏｒｐｌｅｕｒａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ）点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点（图１）。４．改良ＢＬＵＥ方案：上蓝点：左手第三、四掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的万方数据横线；ＰＬＡＰＳ点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点。后蓝点：肩胛下线和脊柱间的区域（图１，２）。５．肺实变和肺不张超声影像定义：当出现下述超声征象时评价为存在肺实变和肺不张：（１）组织样征：肺出现类似于肝样组织结构（图３）；（２）碎片征：块状组织样组织位于胸膜下产生的征象（图４）；（３）支气管充气征（图５）。６．记录改良ＢＬＵＥ方案发现患者肺实变与肺不张情况，并与床旁胸部ｘ线和ＣＴ对比，同时比较改良ＢＬＵＥ方案与ＢＬＵＥ方案评价肺实变和肺不张的差异。ＢＬＵＥ方案与改良ＢＬＵＥ方案由不同的操作者进行，操作者均接受了统一的培训与认证，以胸部ＣＴ发现肺实变和肺不张为金标准。７．统计学方法：采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件包。计数资料比较用疋２检验。不同诊断方法的比较采用Ｋａｐｐａ一致性检验，Ｋａｐｐａ值为０～１，Ｋａｐｐａ≥０．７５为两者一致性好，０．７５＞Ｋａｐｐａ，＞０．４为两者一致性一般，Ｋａｐｐａ＜０．４为两者一致性较差。结果１．一般临床资料：２５８例患者人选本研究，其中８５例因存在严重血流动力学不稳定不宜改变体位，２５例无法实施肺部超声，７０例无法及时行胸部ＣＴ检查，最终７８例纳入本研究，男４０例，女３８例，年龄（５６．０±２．１）岁，其中重症肺炎１５例，脓毒症致急性呼吸窘迫综合征４２例，外科全身麻醉术后８例，慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）７例，结缔组织病６例。２．胸部ＣＴ检查：７８例患者中胸部ＣＴ发现７０例（８９．７４％）存在不同程度的肺实变和肺不张，实变和不张部位主要位于双肺下叶，以右肺下叶背段、后外侧基底段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段为主；少部分位于右上肺尖段及左肺上叶舌段。３．床旁胸部ｘ线检查：７８例患者中床旁胸部ｘ线发现２６例（３３．３３％）存在肺不张和肺实变，其中２４例与胸部ＣＴ相符，另２例胸部ＣＴ证实为大量胸腔积液，其诊断肺不张和肺实变的敏感性为３１．２９％，特异性为７５．００％，诊断准确率为３８．４６％生堡凼型盘查；！！！生！！旦笙！！鲞箜！！塑鱼！ｉ！』丛！婴丛型：旦！！：！婴鲢！！Ｑ！！：！！！：！！：型！：！！（表１）。段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段的肺不张和４．ＢＬＵＥ方案：７８例患者中ＢＬＵＥ方案发现４８例（６１．５４％）存在肺实变和肺不张，其中４６例与胸部ＣＴ相符，２例胸部ＣＴ未发现阳性改变。ＢＬＵＥ方案未发现而胸部ＣＴ发现的２４例肺实变和肺不张多主要位于双下肺后基底段。ＢＬＵＥ方案诊断肺不张、肺实变的敏感性为６５．７ｌ％，特异性为７５．００％，诊断准确率为６１．６７％（表１）。５．改良ＢＬＵＥ方案：７８例患者中改良ＢＬＵＥ方肺实变２０例（２５．６％）。６．一致性检验：改良ＢＬＵＥ方案发现肺实变、肺不张与胸部ＣＴ比差异无统计学意义（Ｋａｐｐａ＝０．７４９，Ｐ＝０．００）。ＢＬＵＥ方案对肺实变、肺不张的发现率（６１．５４％）明显低于胸部ＣＴ和改良ＢＬＵＥ方案（Ｋａｐｐａ＝０．１８４，Ｐ＝０．０２５；Ｋａｐｐａ＝０．３１９，Ｐ＝０．０００）；胸部ｘ线对肺实变、肺不张的发现率（３３．３３％）明显低于胸部ＣＴ和改良ＢＬＵＥ方案（Ｋａｐｐａ＝０．０９７，Ｐ＝０．０４７；Ｋａｐｐａ＝０．１２３，Ｐ＝案发现６８例（８７．１８％）存在肺实变和肺不张，其中６７例与胸部ＣＴ相符，１例胸部ＣＴ未发现阳性改变；改良ＢＬＵＥ方案未发现的而胸部ＣＴ证实为肺实变的３例，为小范同肺实变或改良ＢＬＵＥ方案未测到的部位（改良ＢＬＵＥ方案检测区域以外的部位）。改良ＢＬＵＥ方案诊断肺不张、肺实变的敏感性为９５．７１％，特异性为８７．５０％，诊断准确率为９４．８７％（表１）。改良ＢＬＵＥ方案发现右肺下叶后外侧基底０．０２４）。而ＢＬＵＥ方案尽管优于胸部ｘ线检查（Ｋａｐｐａ＝０．３８８，Ｐ＝０．０００），但肺实变和肺不张临床漏诊率（３８．４６％，３０／７８）也偏高（图６，表１）。讨论呼吸衰竭是重症患者常见疾病，机械通气仍是目前呼吸衰竭的主要治疗方式，但肺保护性通气策图１床旁肺部超声评估方案（ＢＬＵＥ方案）定位ｌ：上蓝点；２：下蓝点；３：膈肌线；４：ＰＩ．ＡＰＳ点图２改良ＢＩ．ＵＥ方案的后蓝点定位图３肺部超声可见肺实变呈组织样征图４肺部超声可见肺实变呈碎片征图５肺部超声可见肺实变的动态支气管充气征５ａ呼气相５ｂ吸气相图６改良ＢＩ．ＵＥ方案可见肺实变、肺不张６ａ肺部超声６ｂ胸部ｃＴ表１不同检查手段评价肺实变、肺不张的敏感性与特异性注：ｍ．ＵＥ方案：床旁肺部超声评估方案万方数据虫堡囱型苤查！！！！生！！旦筮！！鲞筮！！塑￡丛！』！！！！婴丛鱼：望！！！坐妊！！Ｑ！！：ｙ！！：ｉ！：盟！：！！略常导致肺不张。有报道，机械通气后肺不张发生率为８７．５％。２。同样肺实变亦是导致呼吸衰竭的常见原因和治疗过程中的常见并发症。合并肺实变、肺不张的患者通常导致氧合改善不佳，机械通气时间明显延长。本研究也显示，机械通气患者肺实变、肺不张发生率高达８９．７４％。如何早期发现肺实变、肺不张尤其重要，尤其是急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征患者，在机械通气治疗过程中更是需要反复进行肺复张以开放肺泡，避免肺实变，而如何评价肺复张的效果成为治疗难点。目前评价肺实变和肺不张的金标准仍是胸部ＣＴ，但需要将患者转运至放射科，尽管使用转运监护设备，可在一定程度上降低风险，但并不能完全避免，尤其是血流动力学不稳定者。而床旁胸部ｘ线对肺部疾病的诊断特异性与敏感性较低，Ｌｅｆｃｏｅ等～副发现，胸部ｘ线发现肺炎的特异性为６０．００％，敏感性为２９．００％，可重复性为２７．００％。本研究显示，床旁胸部ｘ线诊断肺实变和肺不张的特异性为７５．００％，敏感性为３１．２９％，且不确定因素大，诊断准确率为３８．４６％，因此寻找床旁快速且准确性高的检查手段成为研究重点。肺部超声是一种无创、可重复的床旁检查技术，能快速评估各种原因引起的通气变化。近期研究显示，肺部超声在评估气胸、肺间质综合征、肺实变、胸腔积液及肺挫伤等肺部疾病具有非常高的诊断与治疗价值。４影，尤其是ＢＬＵＥ方案在呼吸困难诊断上的研究更使其成为重症患者目标导向性超声检查的重要组成部分，其与心脏超声的联合应用已成为危重患者循环和呼吸衰竭的一线评估监测手段‘９。１０Ｉ。但在研究中发现，ＢＬＵＥ方案只有上蓝点、下蓝点及ＰＬＡＰＳ点的检查，对诊断肺实变、肺不张存在不足，因为重症患者的生理特点决定了其肺不张和实变的部位主要集中于重力依赖区。ＢＬＵＥ方案虽然全部采用仰卧位进行，方便于临床实施，但忽略了重力依赖区的检查，降低了对肺实变、肺不张的诊断敏感性。本研究也显示，ＢＬＵＥ方案对肺实变和肺不张的诊断特异性为７５．００％，敏感性为６５．７１％，诊断准确率为６６．６７％，明显低于国外文献报道，考虑为病种及肺复张策略不同可能导致的差异。从本研究看，肺不张、肺实变主要位于双肺下叶，以右肺下叶背段、后外侧基底段，左肺下叶背段、后基底段为主；而仰卧位时，此区域常不易探及，亦是ＢＬＵＳ方案诊断敏感性和准确率相对偏低的主要原因。改良ＢＬＵＥ方案是在ＢＬＵＥ方案基础上加用了后蓝点，万方数据也就是肩胛线与脊柱区域，以了解重力依赖区情况，明显提高了对肺实变和肺不张的诊断准确率及敏感性和特异性，优于ＢＬＵＥ方案，与胸部ＣＴ无明显差异，准确率达到９４．８７％。相对于ＢＬＵＥ方案，改良ＢＬＵＥ方案更易发现右肺下叶后外侧基底段、后基底段，左肺下叶背段、后基底段的肺不张和肺实变。本研究存在以下局限性：（１）尽管改良ＢＬＵＥ方案与ＢＬＵＥ方案方便快捷，能检测到病变最易出现的部位，但并不能检查所有的肺部窗口，因此存在漏检的可能；（２）本研究尽可能保证至少有２位超声操作者对１例患者进行检查，以减少不同操作者间差异的影响，但仍会对结果的判定产生一定影响。总之，（１）重症机械通气患者肺实变和肺不张发生率高；（２）床旁胸部ｘ线诊断肺实变、肺不张的敏感性、特异性均不高；（３）ＢＬＵＥ方案尽管明显优于胸部ｘ线，但肺实变、肺不张临床漏诊率也偏高；（４）改良ＢＬＵＥ方案可发现绝大部分肺实变、肺不张，其诊断敏感性、准确率均较高，与胸部ＣＴ相比无明显差异；并具有即时、床旁、无创、可重复的优越性，将有可能成为床旁快速评价重症患者肺实变、肺不张的首选的重要的安全检查手段。参考文献『１］ＬｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎＤＡ，Ｍｅｚｉ／！ｒｅＧＡ．Ｒｅｌｅｖａｎｃｅｏｆｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆａｉｌｕｒｅ：ｔｈｅＢＬＵＥｐｒｏｔｏｃ０１．Ｃｈｅｓｔ，２００８，１３４：１１７—１２５．［２］ＣａｉＨ，ＧｏｎｇＨ，ＺｈａｎｇＬ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｌｏｗｔｉｄａｌｖｏｌｕｍｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｎａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃｓｃａｎ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２００７，１９：１２５—１２９．［３］ＬｅｆｅｏｅＭＳ，ＦｏｘＧＡ，ＬｅａｓａＤＪ，ｅｔａ１．Ａｃｃｕｒａｃｙｏｆｐｏｒｔａｂｌｅｃｈｅｓｔｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅｓｅｔｔｉｎｇ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｐｎｅｕｍｏｎｉａｂａｓｅｄｏｎｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｃｕｌｔｕｒｅｓｏｂｔａｉｎｅｄｆｒｏｍｐｒｏｔｅｃｔｅｄｂｒｕｓｈｃａｔｈｅｔｅｒ．Ｃｈｅｓｔ，１９９４，１０５：８８５－８８７．［４］ＡｌｒａｊｈｉＫ。ＷｏｏＭＹ，ＶａｉｌｌａｎｅｏｕｒｔＣ．Ｔｅｓｔｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｆｏｒｔｈｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｃｈｅｓｔ．２０１２．１４１：７０３－７０８．ｆ５］ＬｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎＤＡ，ＬａｓｃｏｌｓＮ，Ｍｅｚｉ／ｊｒｅＧ，ｅｔａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆａｌｖｅｏｌａｒｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉ１１．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００４，３０：２７６－２８１．６ＬｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎＤＡ．Ｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉ１１．ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ．２００９，１７：１２５—１４２．［７］Ｊａｍｂｒｉｋｚ，ＧａｒｇａｎｉＬ，ＡｄａｍｉｃｚａＡ，ｅｔａ１．Ｂ－ｌｉｎｅｓｑｕａｎｔｉｆｙｔｈｅｌｕｎｇｗａｔｅｒｃｏｎｔｅｎｔ：ａｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｖｅｒｓｕｓｌｕｎｇｇｒａｖｉｍｅｔｒｙｓｔｕｄｙｉｎａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ．ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＢｉｏｌ，２０１０，３６：２００４－２０１０．『８］ＢａｒｉｌｌａｒｉＡ，ＤｅＦｒａｎｃｏＦ，ＣｏｌｏｎｎａＦ．Ｃｈｅｓｔｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｈｅｌｐｓｔｏｄｉａｇｎｏｓｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ．２０１１，１９：２７—３１．［９］ＭａｎｓｏｎＷ，ＨａｆｅｚＮＭ．Ｔｈｅｒａｐｉｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｄｙｓｐｎｅａｗｉｔｈｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ：ＲＡＤｉＵＳ．ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＣｌｉｎ，２０１１．６：２６１—２７６．［１０］ＫｉｍｕｒａＢＪ，ＹｏｇｏＮ，Ｏ’ＣｏｎｎｅｌｌＣＷ，ｅｔａ１．Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｌｉｍｉｔｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｆｏｒ“ｑｕｉｃｋ－ｌｏｏｋ”ｂｅｄｓｉｄｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．ＡｍＪＣａｒｄｉ０１．２０１１．１０８：５８６－５９０．（收稿日期：２０１２－０５—２８）（本文编辑：胡朝晖）