北京呼吸疾病研究所-呼吸危重症医学科 普通病房工作手册（2009年12月 第一版）
5 对自己主管的病人应热情负责，应向病人及其家属做好解释工作，重病人应及时
向家属交待病情，家属表示理解并签字。如果患者及家属不服从医嘱或违反医疗原则，应向家属解释清楚，并请家属签字。
6 尽早对病人进行确诊及有效的治疗，遇到疑难病人或危重病人应及时请示上级医
师进行指导。妥善保存好病人的相关资料（如胸片，CT等），或及时归还给病人或相关科室。
7 主治医师或科主任查房前请准备好病历资料，如胸片，CT等检查，并准确清晰地
以书面语言记录上级医师的意见（如诊断明确，应有诊断依据；诊断不明确时的鉴别诊断；进一步的诊断和治疗意见，修改诊断或治疗意见，特殊注意事项等）。 8 下午3-4点化验单、胸片及肺CT结果回报，请各位医生及时查看并进行相应处理；
每日下班时应向值班医师对重点病人进行书面交班及口头交班，重症病人还须床边交班。各位主管医师尽量自己完成或准备好相关资料，以方便值班医师的工作。 9 急查化验应及时查看结果，做到急有所急。
10 值班大夫应巡视所有病人，对白班交待的特殊病人和危重病人要进行重点查房，
及时处理，并记录病情变化及处理意见。
11 每天值班医师主要负责查房室和值班室整洁，请各位医师协助保持。将病历续页，
申请单、化验单等及时归位。周三下午平台会诊及周四上午大查房，值班医师应格外注意查房室保持整洁和卫生。
二 病历与病程记录要求
1 写病历前应全面详尽地采集病史和认真查体，并准确记录相关的主要阳性和阴性症状
及体征，包括门诊及外院的重要辅助检查的时间和结果，做出尽可能符合病情的诊断。诊断名称应为符合规范的疾病全称。诊断顺序包括病因诊断、组织病理诊断、病理生理诊断、并发症诊断、合并疾病诊断。注意主诉、现病史与诊断的一致性。鉴别诊断应结合本病的第一诊断进行鉴别。按照各种疾病的诊疗路径制定合理的诊疗计划。 2 首次病程与入院记录应由同一医师书写，6小时内完成首次病程记录，24小时内完成入
院记录。
3 病历书写要求准确规范。病程中记录药物名称时应先写化学名称，后面用括号标注商
品名称，具体格式为：莫西沙星（拜复乐）。
4 新入院患者：在24小时之内记录主治医师查房（节假日可记录呼吸二线查房，抬头按
专业技术职称写），在72小时之内记录主任医师或副主任医师查房。入院前3天需每天记录1个病程。
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5 I级护理或病重患者每日均需记录至少1个病程，病危患者每日记录至少2个病程，病情
稳定的患者至少每3天记录1次病程。遇到病情变化、治疗更改、化验单回报要随时记录并有分析。特殊检查或操作应随时记录。下病重及病危患者24小时内应有上级医师的查房意见。
6 三级查房制度：每周至少有2次主治医师查房记录。1周之内至少有1次副主任医师或正
主任医师查房记录。疑难患者或危重患者应及时请上级医师查房，并准确记录查房意见。若诊断明确应记录诊断依据，诊断不明确应记录鉴别诊断的各种疾病，进一步的诊断和治疗意见，修改的诊断和治疗意见，特殊注意事项等。
7 病程记录在反映三级查房制度的同时，一定要记录住院医师自己对患者病情的观察和
分析。若是内容同上级医师查房一样，则为不合格病历。
8 确定诊断要有确诊依据；修正或补充诊断要有修正或补充的依据；更改治疗要有更改
的理由。
9 有关支气管镜检查、经皮CT引导下肺穿刺、B超引导下肺穿刺等有创检查的术中所见，
以及在操作过程的病情变化应在病历中详细记录。
10 有创检查、自费项目以及其它知情同意书的内容，应同时在病历中记录，做到双保险。 11 病历要求整洁，按顺序排列体温单、医嘱单、入院记录、病程、会诊记录及各项检查
结果。
12 非高血压病人要求每页体温单上至少一次血压记录，用红笔记录。
13 病历书写中禁用非书面语、非专业术语及药品的商品名（若需记录应先写出化学名称
再标明商品名）。
14 病案首页必须填全，不可缺项。
15 患者的联系方式，包括职业、单位、住址需及时准确填写；患者本人或家属签字及时
完成。
三 与医嘱有关的注意事项
1 新收病人：主管医师接诊病人后，完成询问病史、查体、阅片等，在上级医师指导下， 2
小时内开出医嘱。电脑中已经事先录入一些标准处方，如COPD、间质性肺疾病等，录入医嘱时可根据具体情况选择标准处方适当修改。病重或病危患者，应向患者家属交待病情并及时签署病危/重通知单（一式三份，一份给家属，一份贴在病例，一份交护士）。 2 抢救时的口头医嘱由医生口述、护士复述确认后方可执行，抢救后须将口头医嘱及时录
入电脑医嘱。除抢救外，护士不执行口头医嘱。
3 临时医嘱需要立即执行的应在下医嘱的同时口头通知护士，以确保医嘱得到及时执行。 4 使用碳青霉烯类、糖肽类抗生素及白蛋白的患者，下医嘱后需填写单独的审批单方可取
药。审批单需注明需要使用的药物名称、剂量及使用原因，主管医师、主治医师签名、
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患者家属签名后方有效。其中，碳青霉烯类、糖肽类抗生素应用之前要有细菌学方面的证据，至少有痰涂片或培养的留取记录。应用上述两类药物前要有主任签字。
5 注意药物参保类型的选择，对某些具有相应适应证才能报销的项目，电脑显示参保类型
为9，录入电脑时要进行修改，根据具体情况改为0（无自费）或1（部分自费）或2（全自费）。
6 由于某些化验检查可以在多个不同科室进行，因此在录入电脑医嘱时，一定要注意正确
选择传送科室。例如：痰细菌培养——选择微生物室；快速血气分析——选择（H），H表示呼吸科；快速血糖——选择（诊疗科室），表示在本科室进行检查；床旁进行的心电图选择——（自动分析）/床旁。
7 长期医嘱中按小时收费的项目，如多功能监护仪、呼吸机、氧气吸入、静脉泵、营养泵
等，数量应记为“24”。
四 转科记录、交（接）班记录及阶段小结
1 患者转科应写转科记录。
2 患者住院2周以上更换主管医师时写交（接）班记录。
3 患者住院时间较长每月须写阶段小结。患者住院30日时，交接班记录可代替阶段
小结。
附：
1 转科记录格式
转入（出）记录（居中写）
年 月 日 时（顶格写）
姓名 性别 年龄 住院日期 现住院第 天
因 由 病房转至（转入） 病房
入院初步诊断： 目前诊断：
病情简介：简述病史、查体及诊疗、会诊情况，转出（转入）原因及转出（转入）时患者的症状体征及诊疗情况，重要的辅助检查。
注意事项（转出记录写此项）： 诊疗计划（转入记录写此项）：
医师签名
2 交（接）班记录格式
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交（接）班记录（居中写） 年 月 日 时（顶格写）
姓名 性别 年龄 住院日期 年 月 日 时
入院初步诊断： 目前诊断： 病情简介： 诊疗计划：
医师签名
备注：接班记录重点描述接班后的症状体征及检查所见，进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
3 阶段小结格式
年 月 日 时（顶格写） 阶段小结（居中写） 姓名 性别 年龄 现住院第 周
入院初步诊断： 目前诊断： 病情简介： 诊疗计划：
医师签名
4 转出患者程序
1） 上级医师查房指示患者可转科，与患者家属联系，向家属谈转科事宜（包括目前病情、
转出相关情况等）；
2） 通知主班护士拟转科一事，以便护士做好相应准备工作；
3） 患者自带的病历资料或住院期间拍摄的影像资料（包括胸片、CT等）及时交还患者。
4）整理病历资料，完成以下项目：
① 转出记录；
② 填写转科通知单（一式两份，一份交主班护士）；
③ 病重患者应向家属谈明搬运途中可能的风险及急救措施，请家属签字； ④ 仔细清点病历资料，在转出病人登记本上记录（见后）；
5）当班医生须随同病人转至其他病房，并与病房主管医生当面交接班。并请接诊医生在转出病人登记本上签字。
附：转出病人病历交接登记目录
1. 未返回报告单项目
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