韩国《颅内动脉瘤处理的临床实用指南》提要
2015-01-24 14:19:07 郑锋
文章摘要：颅内动脉瘤破裂严重地危及生命。未破裂动脉瘤也给患者带来焦虑。韩国釜山仁济大学医院的HaeWoongJeong博士等在2014年9月的《Neurointervention》上发表了韩国介入神经放射协会（KSIN）关于颅内动脉瘤（包括破裂及未破裂）的最新和全面的治疗指南。现将提要摘录如下： 【Ref:Jeong HW,et
al.Neurointervention.2014Sep;9(2):63-71.Epub 2014 Sep 3.】
颅内动脉瘤破裂严重地危及生命。未破裂动脉瘤也给患者带来焦虑。韩国釜山仁济大学医院的HaeWoongJeong博士等在2014年9月的《Neurointervention》上发表了韩国介入神经放射协会（KSIN）关于颅内动脉瘤（包括破裂及未破裂）的最新和全面的治疗指南。现将提要摘录如下：
颅内破裂动脉瘤（RIAs）的诊断与治疗 1.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断 1.1 头颅CT平扫若阴性，应行腰穿。
1.2 头颅MRI（FLAIR，PDWI，梯度回波）对于头颅CT结果阴性的SAH患者是合理的，但阴性患者仍需脑脊液检查。
1.3 对于临床怀疑SAH患者，若CT或MRI结果阴性，必须腰穿。
2.颅内破裂动脉瘤的诊断
2.1 SAH时头颅CTA检查需予以考虑。若CTA确诊动脉瘤，可指导手术治疗方式。若CTA未能明确诊断，仍然推荐DSA（除非典型的中脑周围SAH）。
2.2 应用DSA3D血管成像诊断SAH动脉瘤（除非之前已由CTA或MRA血管成像明确诊断）及拟定治疗方案（栓塞或夹闭）。
2.3 当CTA未明确出血原因而患者CT有明显基底池SAH，需做DSA全脑血管造影。
2.4 若未发现动脉瘤，则描述为SAH未见动脉瘤，需再次行CTA或DSA。
3.颅内破裂动脉瘤的治疗
3.1 多数患者应尽早行手术夹闭或血管内栓塞，以减少入院后再出血率。
3.2 任何时候只要可能，推荐动脉瘤的完整夹闭或完全栓塞。 3.3 基于患者及动脉瘤的特征，治疗方案需由经验丰富的神经血管手术医师和神经介入医师共同决定。
3.4 若两种治疗方案均适用，优先选择血管内栓塞。
3.5 由于缺乏明确的禁忌症，接受上述两种方案之一的患者应随访血管成像检查（时间及方式可个体化）。若动脉瘤有明显的残留或复发，需考虑再次夹闭或介入干预。
3.6 夹闭或栓塞的选择取决于如下几点：
a. 患者：年龄，合并症，有无颅内血肿，SAH等级，动脉瘤大小，部位和形态，以及周围血管情况； b.治疗：有能力开展该项手术的医疗机构。
3.7 支持手术夹闭的指征：年轻，颅内血肿出现占位效应以及动脉瘤如下特定因素：
a. 部位：大脑中动脉和胼胝体周动脉瘤； b.宽颈动脉瘤；
c.动脉瘤囊壁有动脉分支发出； d.其他不利于栓塞的血管及动脉瘤形态。
3.8 支持血管内栓塞的指征：超过70岁，颅内血肿未出现占位效应，以及动脉瘤特定因素，如：后循环，动脉瘤窄颈，动脉瘤无分叶。 3.9 破裂动脉瘤支架治疗增加并发症率及死亡率，仅用于无其他低风险替代方案时。
未破裂动脉瘤(UIAs)的筛查与治疗 1.未破裂动脉瘤的筛查
1.1 有2个以上一级亲属患有颅内动脉瘤的人群需考虑排查动脉瘤。 1.2 常染色体显性多囊肾患者需排查动脉瘤。
1.3 既往有动脉瘤性SAH病史患者，需常规排查有无新发动脉瘤。 1.4 对于阴性SAH家族史及无已知的颅内动脉瘤风险因素和/或遗传因素家族史的人群，可以不排查。 2.未破裂动脉瘤的治疗
2.1 未行治疗的未破裂动脉瘤患者即使无症状，也需治疗高血压、戒烟、常规血管成像检查随访。
2.2 不推荐对无症状的颅内硬膜外动脉瘤予以治疗。 2.3 症状性未破裂动脉瘤原则上应予治疗。
2.4 鉴于无症状未破裂动脉瘤的自然病程，超过10～15年生命预期并伴有以下一种情况以上者需考虑相应治疗。 a. 瘤体直径超过5mm；
b. 瘤体直径5mm以下但破裂风险高； c. 症状性颅内动脉瘤；
d. 动脉瘤位于后循环，前交通动脉或后交通动脉； e. 既往有SAH病史者；
f. 随访期内动脉瘤体积增大或形态变化； g. 年龄小于50岁，伴高血压及多发动脉瘤者；
h. 动脉瘤瘤体长度与瘤颈宽度的长宽比大，或动脉瘤体积与载瘤动脉体积的体积比大，或动脉瘤有多个分叶或囊泡； i. 患者因动脉瘤诊断致焦虑或抑郁。
2.5制定未破裂动脉瘤的治疗方案，需考虑患者自身因素如年龄，合并症，健康状况，动脉瘤个体化因素（大小，部位，形态）。治疗方式的选择同时需结合自身医疗机构的实际情况予以考虑，并充分告知患者或家属病情后获得知情同意。
2.6 拟订治疗方案时，可以利用PHASES评分评估动脉瘤破裂风险。 选择恰当的治疗颅内动脉瘤的方式
