受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2% vs 48%)。然而，这些患者接受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患者接受IHD，不稳定的患者接受CVVHDF或SLED [76][ I级证据] 。该研究纳入的均是重症患者，而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响，故其证据力度明显降低。Tolwani研究(200例)比较CVVHDF不同治疗剂量的效果表明，35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率(49%)与20ml/kg/h的存活率(56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义[77][Ⅰ级证据]。所以，高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。
不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。
(3)IHD
血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积[6]。146例重症患者伴肾衰的RCT研究显示[78] [ I级证据]，每天接受IHD可更好的控制氮质血症，多元回归分析显示，低频次的IHD是死亡的独立危险因素，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者。35 ml/kg/h的CVVH治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day [7]。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善ARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。
IHD治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐
㈡ 全身感染
⒈治疗指征
血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究[82]。2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为，CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组多），但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。 这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据]。烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据]。Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79, 88]。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。
血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的。
⒉模式
采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。
有研究表明：33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35 ml/kg/h)和6h HVHF组(100 ml/kg/h)，结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善
SOFA和住院天数，其疗效优于常规的CVVH[89][Ⅱ级证据]。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究[84][ Ⅲ级证据]也支持HVHF可以治疗全身感染，给予单次12小时HVHF治疗后，20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低。除HVHF外，血浆滤过联合血液吸附治疗感染性休克可获得比CVVH更加显著的疗效[90] [Ⅱ级证据]。上述的研究均表明，有效清除炎症介质是RRT治疗全身感染的主要机制，因此理论上讲，能有效清除炎症介质的所有模式均可达到治疗目的。HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79]。
所有证据均提示HVHF有效
⒊剂量
RRT能否改善全身感染的预后，主要与其清除炎症介质的能力有关，这不但与模式有关，治疗剂量也是影响因素之一。
接受100 mL/kg/h超高治疗剂量的患者，其SOFA评分和住院天数显著优于接受35 mL/kg/h治疗剂量的患者 [89][ Ⅱ级证据]，另外20例难治性高心排量感染性休克(去甲肾用量>0.3μg /kg/ min、乳酸酸中毒)患者的研究发现，12小时的HVHF(100ml/kg/h)可以显著降低去甲肾上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率显著低于预期值[84][Ⅴ级证据]。100ml/kg/h的治疗剂量需要至少300ml/min的血流量才能达到，这难以在临床工作中实现，为此人们对较低治疗剂量进行研究。80例全身感染患者的回顾性对照研究[80][Ⅲ级证据]，首先采用6小时HVHF(45ml/kg/h)，然后为常规CVVH，为排除体液负平衡对预后的影响，均采用等容血滤，结果发现，全身感染患者氧合指数、平均动脉压和去甲肾上腺素用量均显著改善， 28天生存率显著提高和ICU 留滞时间明显缩短。全身感染的常用治疗剂量有 35L/4 h [87][Ⅳ级证据]、40-60ml/kg/h[86]、85ml/kg/h(6~8h HVHF后再给与CVVH 16-18小时)[79][Ⅴ级证据]和100ml/kg/h(12h)[84]，均可显著改善感染性休克患者的血流动力学、降低去甲腺上腺素的应用剂量和提高生存率。
上述证据初步说明高治疗剂量对全身感染、感染性休克有一定的疗效，但还需要更强的循证医学依据。目前文献报道的HVHF治疗剂量范围较大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。
高剂量效果好，目前文献的高剂量范围在45-100.
推荐意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于
45ml/kg/h。[D级]
㈢ 全身炎症反应综合征
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。
⒈重症急性胰腺炎早期 ⑴时机与指征
血液滤过用于SAP的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SAP患者均可接受血滤治疗。
一项20例患者小样本RCT研究[91][Ⅱ级证据]入选标准包括发病72小时内、 暂无手术指征、APACHEⅡ>8分。随机分为血滤组和非血滤组，血滤持续时间为4-12h，结果发现，血滤组患者的腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05)；第14天的胰腺CT评分和第10天APACHE II 评分显著降低，平均住院天数和费用也显著降低。这个研究将接受血滤的距发病时间控制在72小时内，并且适合非手术治疗的患者，这两个条件较为重要，因为发病超过72小时后，细胞因子的级链反应开始，血滤难以阻断，同样如果需要外科处理的话，血液滤过的疗效难以体现。另外一个小样本RCT研究显示，发病48小时内接受CVVH，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效[92][Ⅱ级证据]，然而未观察住院死亡率，这就难以评估远期疗效。2006年的回顾性研究[93][Ⅲ级证据]显示，发病72小时内的暴发性胰腺炎急性反应期需要接受CVVH治疗，而重症胰腺炎则采取短时血液滤过(SVVH)。
不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异，证据是72小时内开始 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]
⑵模式
①短时血液滤过(SVVH) 小样本RCT研究显示，SAP患者接受SVVH即可获得显著疗效[91][Ⅱ级证据]。另外一项研究表明，短时和间断短时血滤均可有效纠正SAP患者血浆细胞因子失衡和改善预后[94][Ⅲ级证据]。2003年的研究显示，重症胰腺炎患者发病72小时内采取SVVH的疗效优于连续血液滤过和CVVH，也就是说，SAP患者发病72小时内，不宜采取长时间的血液滤过[95][Ⅲ级证据]。
②持续血液滤过(CVVH) 暴发性胰腺炎是重症胰腺炎的一个特殊类型，这些患者接受CVVH的治愈率显著高于SVVH[96][Ⅱ级证据]。小样本RCT研究显示[92][Ⅱ级证据]，发病48小时内接受CVVH可改善血液动力学和短期存活率，该作者没有观察住院治愈率，因此不能肯定CVVH的最终疗效。也有作者研究显示[97][Ⅴ级证据]，采用CVVH治疗SAP患者可获得显著疗效，但该研究没有明确CVVH开始距发病时间，且有手术患者，还包括了有并发症的患者，因此与发病72小时内接受SVVH的临床研究结论相反也就不难理解。
③CVVH联合腹膜透析 研究表明，腹痛、腹胀缓解时间、CT积分、APACHEⅡ积分、住院时间及住院费用均较对照组显著降低[98][Ⅱ级证据]。但是重症患者抵抗力低宜引起腹腔感染以及导致腹腔内压力的进一步升高。
SVVH用于SAP，CVVH用于FAP；不建议腹膜透析，且这个证据难以说明其有意义。 推荐意见13
SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]
⑶剂量
目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量。37例重症急性胰腺炎患者的RCT研究显示，高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率[92][Ⅱ级证据]。采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ级证据]，而对暴发性胰腺炎则采取>50ml/kg/h的治疗剂量，持续48~96小时获得显著疗效[99][Ⅴ级证据]。
均为高剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h 推荐意血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。
见14
[D级]
⒉创伤
创伤早期往往并发SIRS。29例创伤患者随机分为CVVH组(创伤后12小时内)和对照组(14例)。血滤组血皮质醇含量、IL-6显著低于对照组(P<0.001)，患者的临床症状显著缓解，因此CVVH是通过有效清除应激激素而降低应激反应[100][Ⅱ级证据]。24例无ARF的创伤患者随机对照研究显示，预防性血液滤过并不影响疾病严重度，可提高心输出量和组织氧摄取，因此CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义[101][Ⅱ级证据]。
创伤病人早期应用CVVH有临床意义
㈣心脏手术后
心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱[102]。若并发ARF，其死亡率极高，尽快接受CVVH治疗的存活患者，肾脏功能可完全恢复。回顾性非对照研究发现，心脏外科手术合并急性肾衰患者(血滤前肌酐水平295mmol/L，血滤开始平均间隔为50小时，血滤持续时间平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要长期肾脏替代治疗[103]，CPB(体外循环)术后出现尿量开始减少、液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗[104]。
心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲＴ ㈤重度血钠异常
严重血钠异常RRT的介入时机仍不十分明确。研究表明，重度低钠血症发生38-48小时内接受CVVH治疗，Glasgow评分和APACHEⅡ评分均获得显著改善[105]。另外几项报道显示，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症[106, 107]。这两个研究均是在血钠发生异常24小时以上接受了CVVH，但并不是说24小时可作为界限。原则上，重度血钠异常经过合理的治疗无效即应血液滤过，不但可以直接调节血钠水平，还能清除与钠代谢异常相关的激素而利于血钠恢复正常。
高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定
RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内，否则将引起严重的并发症。 急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130~135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变[108, 109]。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。
严格控制血钠变化速率
RRT的各种模式均可用于血钠的调控。CVVHDF调整血液内Na+ 、K+、HCO3-浓度正常化比IHD更加有效[110][Ⅲ级证据]，这对患者并不一定有利，血钠变化速率较快可引起并发症。回顾性对照研究发现，CVVH和CVVHDF均可以调整血钠异常，CVVHDF较CVVH更容易将血钠离子浓度调整到正常范围[105, 111][Ⅲ级证据]。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意
