中央厨房配送门店名单备案表
序号 食品经营许可证编号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注 注：本表不够填写可另附有关材料。
食品经营管理单位下属门店名单备案表
序号 食品经营许可证编号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注 注：本表不够填写可另附有关材料。
凉茶中药材原料清单备案表
序号 产品名称 中药材原料配方 注：本表不够填写可另附有关材料。
委托书
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（经营户名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字： 委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章：
年 月 日 备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其
本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
