备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月 日 食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表
人员分类 食品安全 管理人员 食品安全专业技术人员 姓名 性别 学历 证件 类型 证件号 职务 联系电话 备注 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品经营（保健食品、食品流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签名（盖章）确认。 签名（公章）：年 月 日 食品经营从业人员健康证明统计表
经营单位名称（盖章）：
序号 姓名 性别 健康证编号 岗位 发证 单位 食品安全设施设备登记表
序号 设备名称 数量 摆放位置 备注
