自我综合自然调节法(CN调节法)诊断登记表 编号：
你需要解决的主要问题（在□上打√，在空隙上填充） 1、生活起居
1）你是否按时睡觉、起床？答：是□，否□。一般早晨 点起床，一般晚 点睡觉。 2）你一般中午睡午觉吗？答：是□，否□。睡觉的时间约 分钟
3）你每天按时吃饭吗？答：是□，否□。早餐时间 点，午餐时间 点，晚餐时间 点。 4）你每天大便有固定时间吗？答：有□，没有□。一般大便时间 点。 5）你晚间一般做什么？
答：用电脑□，玩电脑游戏□，看书□，做作业□，闲聊□，参加社团活动□，与同学在外玩□，与女(男)朋友交流□，□其它（说明）。
6）你每天睡觉前是否洗脚？答：是□，否□。 你每天睡觉前是否洗下身？答：是□，否□。 你每天睡觉前是否洗脸？答：是□，否□。 你每天睡觉前漱口或刷牙否？答：是□，否□。
2、嗜好
7）你经常喝酒吗？答：过去经常喝□，一直喝□，从不喝□。如果你是好喝酒者，白酒量 两，一年喝醉约 次； 喝酒后第2天感觉：不舒服□，没有什么不适□。请你计算一下你一年中已经喝了多少酒： 8）你是否吸烟？答：过去吸□，现在吸□，一直吸□，从不吸□。
9）你现在嗜好玩电脑游戏吗？答：是□，否□。玩电脑游戏经常熬夜吗？答：是□，否□。 玩电脑游戏输多赢多？答：输多□，赢多□。
3、饮食
10)你吃饭比一般人快还是慢？答：快□，慢□，适中□。吃饭需要时间大约多少？ 11) 你吃饭比一般人多还是少？答：多□，少□，适中□。 12)你最近食欲好还是差？答：好□，差□。 13)你喜欢吃肥肉吗？答：喜欢□，不喜欢□。 14)你有喝茶习惯吗？答：有□，没有□。 15)你有喝水习惯吗？答：有□，没有□。 16)你经常吃剩饭剩菜吗？答：是□，否□。 17)你经常吃腌菜和腌肉吗？答：是□，否□。 18)你吃菜口味咸还是淡？答：咸□，淡□。 19)你经常吃水果吗？答：是□，否□。 20)你经常吃粗粮吗？答：是□，否□。
21)你每周吃七种以上蔬菜吗？答：是□，否□。 22)你一般早餐饭(粉) 两(包子 个，)、菜 两，， 中餐饭 两、菜 两，晚餐饭 两、菜 两。 23)你夜间或睡前有吃夜宵习惯吗？答：有□，没有□。 24)你经常饥一顿饱一顿吗？答：是□，否□。
25)你饭后有立即洗碗、打少卫生或立即去工作的习惯吗？答：有□，没有□。 26)你饭后有休息一会儿养养神的习惯吗？答：有□，没有□。
27)你有饭后散步的习惯吗？答：有□，没有□。28)你喜欢吃醋吗？答：喜欢□，不喜欢□。 29)你喜欢吃辣椒吗？答：喜欢□，不喜欢□。 30) 你经常吃保健滋补品吗？答：是□，否□。 4、睡眠
31)你如入睡困难吗？答：是□，否□。 32)你做梦多环是少？答：多□，少□。
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33)你做梦第2天是否记得清楚？答：是□，否□。
34)你做梦的心身反映有哪些？答：愉悦□，恐怖□，烦躁□，疲劳□，平淡□，伤心□，□其它(说明) 35)你经常醒的过早难于入睡吗？答：是□，否□。 36)你一般夜间小便 次。
37)你有睡赖觉的习惯吗？答：有□，没有□。 38)请叙述你做梦的内容（另外用纸写）。
5、体力活动
39)你每天起床后做半小时的健身运动吗？答：是□，否□。 40) 你经常上街买菜、购物、做家屋吗？答：是□，否□。 41)你喜欢坐躺，还是站立散步？答：坐躺□，站立□。 42) 你每周外出逛商场或游公园吗？答：是□，否□。 43)你经常参加集体健身活动吗？答：是□，否□。
44)你现阶段和过去体力活动悬殊是否很大？答：是□，否□。
6、生活历史
45)你童年时期生活快乐吗？答：快乐□，不快乐□，说不清□。 46) 你青少年时期生活快乐吗？答：快乐□，不快乐□，说不清□。 47)你在学校时学习成绩是：答：上等□，中等□，下等□。
48) 你的成年期事业追求是否得到满足？答：满足□，不满足□，说不清□。 49)你的才华是否被社会埋没，没有发展？答： 是□，否□。 50)你过去患过大病吗？答：有□，没有□。 51)你是否受过重大精神创伤？答：是□，否□。
52)你是否精神上被严重压抑过半年以上？答：是□，否□。
7、婚姻和性生活
53)你第1次排精或月经初潮年龄是 岁。
54)你预计结婚年龄是 岁；你感觉结婚后会幸福吗？答：幸福□，不幸福□，不清楚□。 55)你对性生活的看法是怎样的？ （另外用纸写）
56) 你觉得怎样做才能保证结婚后会幸福？（另外用纸写）
8、体征
57)你体重偏胖还是偏瘦？答：偏胖□，偏瘦□，适中□。 58)你的心律或脉搏每分钟 次。 59)你的血压是多少？答：
60)你身体经常感觉偏热还是偏冷？答：偏热□，偏冷□。 61)你大便一般偏干还是偏稀？答：偏干□，偏稀□，适中□。 62)你面色是否发红？答：是□，否□。
9、心理
63) 你有生以来生活总体感觉是否幸福？答：幸福□，不幸福□，一般□。 64)你感觉自己比同龄人健康吗？答：健康□，不健康□，一般□。 65)你对目前生活状况是否满意？答：满意□，不满意□，说不清□。 66)你经常感觉疲劳吗？答：是□，否□。
67)你心里烦闷是有无倾诉人或商量人？答：有□，无□。 68)你的兴趣爱好是否很丰富？答：是□，否□。
69)你经常参加社会活动或与朋友往来吗？答：是□，否□。 70)你个性是否好强？答：是□，否□。
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71)你容易激动吗？答：是□，否□。 72)你经常生气吗？答：是□，否□。 73)自我控制能力如何？答：强□，弱□。
10、家庭病史
74)你三代以内的直系亲属有什么大病，你认为可能对你有什么影响？ 答：
11、疾病
75) 影响你健康的疾病主要有哪些？ 答：
76) 这些疾病那一年开始？ 答：
12、用药
77)你现在吃什么药？ 答：
78)你经常吃药吗？ 答：
13、姿势
79)你是否保持抬头挺胸？答：是□，否□。
80) 你一般头偏左还是偏右？答：偏左□，偏右□，正中□。
81)你一般站立时，左腿支撑多还是右腿支撑多？答：左腿□，右腿□，均等□。 82)你是否是左撇子？答：是□，否□。
14、呼吸
83)你的呼吸音大还是小？答：大□，小□。 84)你是否练过腹式呼吸？答：是□，否□。
85)轻测量一下你每分钟呼吸多少次？答： 次/分
15、自我保健情况
86)你正在进行那些自我半间和自我疗法，以坚持多少时间，效果如何？ 答：
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