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4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 2.对相关人员进行教育与培训。 3.相关人员知晓上述制度和流程。 4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 5.多部门协调机制有效，保 障急诊手术及时与安全。 1.按照《外科手术部位感染4.6.5.1 预防和控制技术指南（试按照《外行）》要求指导并规范外科手术部科手术部位感染的预防与位感染预控制工作。 2.根据《抗菌药物临床应用防和控制指导原则》，结合本院实技术指南际，制定手术预防性抗菌（试行）》药物临床应用管理的相关制度、规范。 要求指导3.对相关人员进行培训。 并规范外4.相关人员知晓并执行上述科手术部制度与规范。 位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制5.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 6.手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
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度。 4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.相关人员知晓上述规定。 程记录。 4,.手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3.相关人员知晓上述制度及流程。 4.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 5.肿瘤手术切除组织送检率
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100%。 6..手术离体组织送检率100%。 1.有术后患者管理相关制度与流程。 制定患者（1）手术后医嘱必须由手术后医术医师或由手术者授权委疗、护理托的医师开具。 和其他服（2）每位患者手术后的生务计划。 命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与4.6.7.1 流程。 3.术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。
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4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 4.有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防 有效，并发症降低。 4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.定期开展手术质量评价。 5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的
