【答案】：A
【考点】：☆☆☆☆☆考点6：急性白血病的常用化疗方案； 【解析】：
对于初治AL，应首先根据MICM检查的结果初步判断预后，进而设计、制定完整、系统的治疗方案。 1．诱导缓解方案
（1）急淋：首选方案为VP（长春新碱、泼尼松）。对VP无效或白细胞计数很高（＞50×109/L、T细胞型者加用柔红霉素（DNR）或门冬酰胺（L－ASP），组成DVP或DVLP方案；L3型ALL现采用高剂量（HD）MTX＋（HD）CHOP方案。
（2）急非淋：标准方案为DA（柔红霉素、阿糖胞苷）。APL患者可使用反式维A酸（ATRA）诱导分化口服治疗直至缓解。ATRA联合其它治疗可提高CR和DFS，同时降低“维A酸综合征”的发生率和死亡率。
2，缓解后治疗
（1）急淋：缓解后强化巩固和维持治疗总疗程一般需3年。6－MP和MTX联合，是普遍采用的有效的维持治疗方案。同时，为降低CNSL的发生率，需早期施行高剂量全身化疗联合鞘内化疗的治疗方法。
（2）急非淋：AML较ALL的治疗时段明显缩短，AMLCR后可用HD Ara－C方案巩固强化至少4个疗程；APL用ATRA获得CR后，用化疗与ATRA交替维持治疗2～3年。AML的CNSL发生率低，国内AML CR后鞘内注射至少1次。
第13题 【答案】：A
【考点】：☆☆☆☆考点3：甲状腺功能亢进症的诊断与鉴别诊断； 【解析】： 1．诊断
（1）功能诊断：典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊。但常须辅以上述必要的甲状腺功能检查方可确诊。
（2）病因诊断：在确诊甲亢的基础上，应先排除其他原因所致的甲亢，再结合患者有眼征，弥漫性甲状腺肿，血TSAb阳性等，可诊断为GD。有结节者需与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。
2．鉴别诊断
（1）单纯性甲状腺肿：一般无基础代谢增高及交感神经兴奋症群。甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移，TSH正常、TRH兴奋试验正常，甲状腺激素测定正常。TSAb阴性。
（2）嗜铬细胞瘤：本病的高代谢症群、心动过速、神经精神症状等均酷似GD，但嗜铬细胞瘤患者无甲状腺肿，甲状腺功能正常，而常有高血压（尤其是舒张压）、血和尿儿茶酚胺及其代谢产物升高，肾上腺影像检查异常等，均有助于鉴别。
（3）神经症：可有交感神经兴奋症群，但无高代谢征群、甲状腺肿大及突眼等临床表现。甲状腺激素及TSH均正常，TSAb阴性。
（4）其他疾病：有大便次数增多者，应与慢性结肠炎鉴别；有心率失常，特别是出现心房颤动者应与风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别；以消瘦、低热为主要表现者，应与结核及其他消耗性疾病鉴别；Graves病中单侧突眼虽不少见，但仍首先应排除该侧眶内肿瘤及其他疾病浸润所致。
第14题 【答案】：A
【考点】：☆☆☆☆☆考点13：肾综合征出血热的治疗及预防； 【解析】： 1．治疗
治疗原则是：“三早一就”，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。 发热期要控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。 应在流行性出血热发热早期使用抗病毒治疗用利巴韦林最有效。
低血压休克期首先应尽快扩容，纠正酸碱平衡紊乱，绝大多数病人休克均可纠正，否则可考虑应用多巴胺，但不主张早用，血压降低的程度和补液1500ml均不作为血管活性物质应用的指征。
少尿期治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境，促进利尿、导泻和透析治疗。避免高蛋白饮食。
21
导泻作为治疗肾综合征出血热的有效措施之一，在无透析条件下或基层单位可用于预防高血容量综合征和高血钾。但有消化道出血者不能导泻，多尿期不必要导泻，少尿第2天不急于导泻，利尿效果不好是疾病本身的原因不作为导泻的原因。把好三关（休克、少尿及出血关）对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。
在少尿期时间过长，体内代谢产物不能排除，导致一系列病理生理变化，应用人工肾透析治疗是一个有效的措施，其目的可包括去除尿素氮、纠正电解质紊乱、降低血容量、预防肺水肿的发生。人工肾不能改善肾脏本身的功能，只是替代肾脏功能，有待肾脏本身功能恢复。
2．预防
检测疫情、防鼠灭鼠，做好食品卫生和个人卫生，我国已经研制出疫苗，并推广应用，已作为肾综合征出血热的主要预防措施。
第15题 【答案】：B
【考点】：☆☆☆☆考点1：帕金森病及其生化改变； 【解析】： 1．帕金森病
帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是中老年人常见的神经系统变性疾病，以黑质多巴胺（DA）能神经元变性和形成路易小体为特征。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要表现。
2．生化改变
脑内存在多条多巴胺能神经递质通路，其中最重要的是黑质－纹状体通路。黑质致密部DA能神经元从血流摄入左旋酪氨酸，在细胞内酪氨酸羟化酶（TH）作用下转化为左旋多巴（L－Dopa），再经过多巴脱羧酶（DDC）作用转化为多巴胺（DA）。DA通过黑质－纹状体束作用于壳核和尾状核突触后神经元。释放的DA最后被神经元内单胺氧化酶（MAO）和胶质细胞内的儿茶酚－氧位－甲基转移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代谢。
DA和乙酰胆碱（ACh）作为纹状体中两种重要神经递质系统，功能上相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路活动起重要的调节作用。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失，TH和DDC减少，使纹状体内DA含量显著降低，DA与ACh之间的平衡被打破，造成ACh系统功能相对亢进，因此产生肌张力增高、动作减少等运动症状。
基底节中其他递质或神经肽，如去甲肾上腺素（NE）、5－羟色胺（5－HT）、P物质（SP）、脑啡肽（ENK）、生长抑素（SS）在PD亦有改变，但临床意义尚不清楚。
第16题 【答案】：D
【考点】：☆☆☆☆☆考点2：肋骨骨折的解剖特点及临床表现； 【解析】： 1．解剖特点
胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛和肌肉保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易折断；第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。但是如果出现第1、2肋骨折，提示暴力较强，应注意胸内脏器特别是大血管的损伤。另外，同样的暴力作用于不同的人结果也不同，儿童肋骨弹性大，不易发生骨折，但可存在严重的胸内脏器损伤；老年人骨质较脆，很容易骨折。
临床将肋骨骨折分为单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折。多处肋骨骨折指一根肋骨上有两处以上的骨折。连续3根以上肋骨的多处骨折出现足以影响呼吸的胸壁软化，软化的胸壁发生反常呼吸运动。多根多处肋骨骨折也叫连枷胸，可发生在胸壁的前方、侧方和后方。胸前壁连枷胸多见于车祸时胸前壁与方向盘的撞击，胸骨及两侧多根肋骨骨折产生前胸壁的软化。后胸壁的连枷胸有肩胛骨和厚实的肌群覆盖，反常活动不明显。
2．多根多处肋骨骨折的病理生理
多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。
22
3．临床表现
肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。
体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。
第17题 【答案】：B
【考点】：☆☆☆☆☆考点1：食管癌的病理及临床表现； 【解析】： 1．病理
（1）食管段的划分：食管分颈、胸、腹三部。①颈段：自食管入口至胸廓入口水平；②胸段：又分为上、中、下段。上段自胸廓入口到气管分叉水平；中段自气管分叉至贲门全长的上一半；下段自气管分叉至贲门全长的下一半。③腹段包括在胸下段内。
（2）病理形态
早期食管癌限于粘膜表面（原位癌），肉眼形态有充血、糜烂、斑块或乳头状。进人中晚期后，按病理形态分为4型：
髓质型：食管呈管状肥厚，癌肿浸润食管各层及全周，恶性程度高，切面灰白色如脑髓。 缩窄型：又称硬化型，癌肿环行生长，造成管腔稀罕，常较早出现阻塞。 蕈伞型：癌肿向腔内生长，边缘明显，突出如蘑菇。 溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻。
（3）扩散及转移：肿瘤本身可直接向外周及上下浸润扩散。肿瘤的早晚是以肿瘤向食管壁和邻近脏器的侵犯程度分级的。位于食管粘膜的为原位癌（Tis），侵犯周围脏器时为晚期（T4），食管癌主要经淋巴途径转移。颈段食管癌的区域淋巴结为锁骨上和颈部淋巴结。胸段食管癌的区域淋巴结包括食管旁、气管隆突、左右支气管旁、肺门、肺下韧带、贲门、胃小弯、胃左血管旁淋巴结。超出区域淋巴结的远位淋巴结转移为远处转移（Mi）。食管癌血行转移发生晚。
2．临床表现
早期时症状不明显，可有吞咽食物时各种不适感，包括轻微偶发的哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢或异物停留感。症状进展缓慢，可达数月甚至一年以上。
临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。先是难咽干的食物，继而半流食，最后唾液也不能咽下。吞咽困难可伴呕吐，呕吐物为下咽的唾液和食管的分泌物。肿瘤侵犯喉返神经后病人声音嘶哑；侵犯破入气管支气管后出现食管气管瘘，发生呛咳和吸入肺炎；破入主动脉后出现食管主动脉瘘、大呕血；长期消耗出现恶液质；肝脏及远位淋巴结转移，为晚期主要远处转移部位。
第18题 【答案】：C
【考点】：☆☆☆☆☆考点8：髋关节结核； 【解析】：
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。 1．临床表现
起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。
下列检查有助于诊断：
（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。
（2）髋关节过伸试验：可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。 （3）托马斯征：用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。 2．影像学检查
23
X线片对诊断髋关节结核十分重要，必须两侧对比。早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。
以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。
CT和MRI检查可获得早期诊断。
3．治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。 （1）非手术治疗
①抗结核药物治疗一般维持2年。
②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以髋“人”字石膏固定3个月。 ③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。 （2）手术治疗
①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。 ②髋关节融合术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。 ③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。 ④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。
⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。 第19题 【答案】：C
【考点】：☆☆☆☆☆考点4：膀胱肿瘤； 【解析】：
膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。
1．病理
膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。
肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta ；限于粘膜固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。
肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。
2．临床表现
膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。
3．诊断
（1）症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。
（2）书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。
（3）B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。
（4）膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。
（5）X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。
24
