病因 临床表现 ECG特点 治疗 房颤 ①阵发性房颤可见于无器质性心脏病者 ②持续性房颤见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、甲亢心、缩窄性心包炎等 ①第一心音强弱变化不定、心律极不规则、脉搏短绌——三大体征 ②心室率>150次/分可发生心绞痛、心衰 ③心排出量可减少25%以上 ④可并发体循环栓塞 ①P波消失，f波出现，频率350~600次/分 ②心室率极不规则，通常为100~160次/分 ③QRS波正常（室内差异性传导时增宽变形） ①抗凝：阿司匹林，华法林 ②恢复/维持窦律：电复律/胺碘酮 ③控制心室率：β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或地高辛，无效改用电复律 室颤 ①常见于缺血性心肌病 ②延长QT间期的药物、严重缺血缺氧、WPW综合征合并房颤等 ①意识丧失、抽搐、呼吸停止、血压测不到 ②伴急性心梗的原发性室颤预后佳，不伴心梗的室颤1年复发率20%~30% 波形、波幅、频率均极不规则 无法辨认QRS波群、ST段与T波 与心跳骤停相同
房室传导阻滞又称房室阻滞，是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。 一度房室阻滞 二度I型房室阻滞 二度II型房室阻滞 三度房室阻滞 阻滞部位 任何部位的传导缓慢 房室结（多见） 房室结 希氏束及其近邻 希氏束近端（少见） 希氏束远端或束支 室内传导系统的远端 预后 预后好 预后好 预后差 预后差 病因 正常人或运动员 多为功能性 多属器质性病变 器质性病变 临床表现 无症状 可致心悸、心搏脱漏 可致心悸、心搏脱漏 心绞痛、昏厥、心衰 ECG特点 ①PR间期>0.2s ①PR进行性延长 ①PR间期恒定，部分①完全阻滞，房室各②每个P波后均随②RR进行性缩短 P波后无QRS波 自独立、互不相关 QRS波 ③包含受阻PR在内的②最常见的房室传导②P波与QRS波无关，RR<正常PP两倍； 比例为3:1或4：1 PR间期不恒定 最常见的房室传导比③QRS正常或畸形 ③心房率快于心室率 例为3:2或5:4； ④QRS波正常或增宽 QRS波正常 治疗 无需治疗 无需治疗（很少发展①心室率显著缓慢并有症状者给予起搏治疗 为三度） ②阿托品适用于阻滞部位在房室结者 ③异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞
抗心律失常药物分类：
Ⅰ类：钠通道阻滞剂/膜抑制剂：ⅠA 奎尼丁、普鲁卡因酰胺；ⅠB 利多卡因、 莫雷西嗪；ⅠC 氟卡胺、普罗帕酮；
Ⅱ类：β受体拮抗剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔；
Ⅲ类：钾通道阻滞剂/复极延长剂：胺碘酮、索他洛尔； Ⅳ类：钙通道拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓。
第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病概述
冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。
近年分两大类：
1.慢性冠心病（CAD）：稳定性心绞痛；缺血性心肌病；隐匿性冠心病。 2.急性冠状动脉综合征（ACS）：不稳定性心绞痛；非ST段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死。
稳定型心绞痛
稳定型心绞痛（stable angina pectoris）在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。
临床表现
? 症状 发作性胸痛的特点：
（1）部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。 （2）性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 （3）诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷
（4）持续时间：3-5min，不少于1min、不超过15min （5）缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解 ? 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常； ? 静息心电图：多无异常；
? 发作时心电图：ST段压低≥0.1mV；
? 动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时心电图变化。 鉴别诊断
? 急性心肌梗死：程度更严重。 ? 肋间神经痛、肋软骨炎 ? 心脏神经症 ? 消化系统疾病：
? 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成；冠脉痉挛；血液流变学异常。 临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。
2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发。 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高。 防治
防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。
冠心病的二级预防※ （ABCDE方案）
A：aspirin 抗血小板集聚（或氯吡格雷，塞氯吡啶）；anti-anginals 抗心绞痛，硝酸酯类制剂； B：beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等；blood pressure control 控制好血压； C：cholesterol lowing 控制血脂水平；cigarettes quiting 戒烟； D：diet control 控制饮食；diabetes treatment治疗糖尿病；
E：education 普及有关冠心病的教育，包括患者及家属；exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼。
心 肌 梗 死
定义： 心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。
病因和发病机制
冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30分钟以上。 临床表现
（一）先兆 以初发型心绞痛，或恶化型心绞痛为最突出症状 （二）症状
1. 疼痛: 重、长、休息或含化硝酸甘油无效；2. 全身症状: 发热、心动过速、WBC↑、ESR↑； 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛； 4. 心律失常: 最多见，尤其室早；传导阻滞；
5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约占20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致；
6. 心力衰竭:急性左心衰竭（主）→肺水肿→右心衰。 （三）体征
心脏体征: 心界轻、中度↑；心率多↑，少↓；S1减弱；可出现S4、 S3、心包摩擦音；收缩期杂音或伴收缩中晚期杂音； 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复；
其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 实验室和其他检查 （一）心电图
1.特征性改变 ST段抬高性心肌梗死者： (1)ST段抬高, 呈弓背向上型；(2)病理性Q波；(3) T波倒置。 非ST段抬高性心肌梗死者：(1)无病理性Q波，相应导联ST段压低 ≥0.1mV；(2)无病理性Q波 相应导联对称性T波倒置。
2.动态性改变 ST段抬高性心肌梗死者: ①超急性期:起病数小时内,无/高大T波；②急性期:数小时— 2天内,ST段抬高,单相曲线,病理性Q波；③亚急性期:数日—2周左右,ST段逐渐回到基线,T波平坦或倒置；④慢性期:数周—数月,“冠状T”形成 。
3.定位诊断 具特征性改变，尤其是病理性Q波
(
二)实验室检查
1.一般化验检查 白细胞、中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快； 2. 血清心肌坏死标志物： 肌红蛋白 肌钙蛋白 cTnI 肌钙蛋白 cTnT 出现时间 2h 3~4h 同左 100%敏感时间 4~8 8~12 8~12 峰值时间 12h 11~24h 24~48h 持续时间 1~2d 7~10d 10~14d （三）其他检查 1.超声心动图；2.放射性核素 心肌梗死鉴别诊断 （一）心绞痛 心绞痛 胸痛 诱因 劳力、情绪激动、寒冷饱餐 不常有 CK-MB 4h 8~12 16~24h 3~4d 心肌梗死 部位 胸骨上中段之后 同左，可在较低位置或上腹部 性质 压迫、发闷或紧缩感 同左、但更剧烈 时限 短（常短于15分钟） 长（数小时至1~2天） 发作频率 频繁 不常发作 硝酸甘油作用 显著缓解 不缓解 气喘或肺水肿 极少 可有 血压变化 高或无显著变化 常降低、甚至休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 1.发热 无 常有 2.WBC 正常 常升高 3.血沉增快 无 常有 4.血清心肌酶学 正常 常升高 ECG变化 无变化、或暂时性ST-T改变 特征性和动态性改变
（二）急性主动脉夹层：血压升高； 三）急性肺动脉栓塞；（四）急腹症；（五）急性心包炎。 并发症
1.乳头肌功能失调或断裂：高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全；
2.心脏破裂：<1周 ，少见，心包填塞—心室游离壁；室间隔缺损—室间隔破裂； 3.栓塞；
4.心室壁瘤：5%-20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常；
5.心肌梗死后综合征： 10%，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，心包摩擦音。 治疗
原则：保护和维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防止梗死扩大；及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。※
（一）监护和一般治疗； （二）解除疼痛； （三）抗血小板治疗； （四）抗凝治疗；
（五）再灌注心肌治疗 （最重要）
1.介入治疗：3~6小时，最多12小时内。以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 2.溶栓治疗※
? 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗 和抗心肌缺血治疗。
? 时间窗口：起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 1）适应证※ ①病后12h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高（肢导≥0.1mv，胸导≥ 0.2mv）或伴左束支传导阻滞，年龄≤75岁。
②发病虽超过12h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。 ③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 2）禁忌证※
1.既往任何的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件。2.已知的颅内肿瘤。 3.活动性内脏出血（月经除外）2-4周内。4.可疑的主动脉夹层（相对禁忌症）。 5.入院时严重并且未控制的高血压（大于180/110mmHg）。 6.目前在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7.近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或长时间的心肺复苏（大于10分钟） 8.近期（3周内）外科大手术。9.近期（2周内）在不能压迫部位的大血管穿刺。
10.曾使用链激酶或对其过敏者。11.妊娠和活动性溃疡。
3）药物 1.尿激酶；2.链激酶；3.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。
